Введение
Самые ранние проявления идиопатического сколиоза можно выявить при скрининговых топографических исследованиях уже в 3–5-летнем возрасте ребенка [1]. Распространенность сколиоза у детей по современным данным в среднем достигает 20–25 %, то есть у каждого четвертого-пятого ребенка можно выявить начальную форму сколиоза. Согласно статистике, примерно в 70 % случаев сколиоза у детей он протекает стабильно, с медленным прогрессированием. Однако у оставшихся 30 % при отсутствии постоянного консервативного лечения отмечается быстро прогрессирующее течение сколиоза с переходом в тяжелую 3–4 степень деформации [2].
Этиология идиопатического сколиоза до конца не изучена. В настоящее время популярной теорией возникновения идиопатического сколиоза является генетическая. Определен майор-ген, ответственный за развитие сколиоза [3]. Идиопатический сколиоз часто ассоциируют с диспластической болезнью. При этих двух заболеваниях выявлены аналогичные изменения в метаболизме.
Патогенез сколиоза – это формирование трехмерной деформации позвоночника c нарушением баланса туловища. Область позвоночника, в которой развивается боковое искривление с ротацией и торсией позвонков, называют сколиотической кривизной. Ротация и торсия позвонков при сколиозе тесно связаны между собой единством патобиомеханических изменений в позвоночном столбе. Сколиоз наиболее активно прогрессирует в пубертатном периоде развития ребенка. Соответственно, начинать активное лечение сколиотической болезни у детей необходимо в предпубертатном периоде [4].
При организации консервативного лечения сколиоза под ортопедическим режимом, лечебной физкультурой, физиолечением объединены все целенаправленно используемые средства физического воздействия на больного сколиозом ребенка [5].
При быстром темпе прогрессирования сколиоза 2–3 степени, более 10º в год, на фоне систематического консервативного лечения применяется корсетное лечение по Шено [6]. При неуклонном прогрессировании сколиоза у детей и подростков и достижении тяжелой 4 степени необходимо переходить к хирургическому лечению [7].
Цель исследования – изучить результаты лечения сколиоза в Красноярской школе-интернате за период с 2021 по 2023 г.
Задачи исследования:
1. Проанализировать применяемые методы современного консервативного лечения сколиоза в школе-интернате.
2. Оценить эффективность современного консервативного лечения сколиоза в школе-интернате.
Материалы и методы исследования
Авторами изучены результаты консервативного лечения в школе-интернате у 346 детей с идиопатическим сколиозом 1–4 степени в 2021–2023 гг. Возраст детей составил от 7 до 17 лет. Девочек было 207, мальчиков – 139. Распределение больных по степеням сколиоза представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение детей по степени сколиоза
|
2021–2023 учебные годы |
||
|
Степень сколиоза |
Количество |
% |
|
1 |
238 |
68,8 |
|
2 |
86 |
24,8 |
|
3 |
13 |
3,8 |
|
4 |
9 |
2,6 |
|
Итого |
346 |
100 |
Основная группа больных, 238 чел. – 68,2 %, была с 1 степенью сколиоза. Со 2 степенью сколиоза было 86 детей – 24,8 %. И небольшая группа больных была с 3 (13 чел. – 3,8 %) и 4 степенью (9 чел. – 2,6 %).
Для постановки диагноза сколиоза в школе-интернате использовались клинико-рентгенологические методы диагностики: клиническое обследование, рентгенологическое определение угла искривления по Коббу. Использовалась классификация: четыре степени сколиоза по Чаклину. Также определялся физический статус ребенка со сколиозом, определялась силовая выносливость мышц опорно-двигательного аппарата, дыхательные объемы, его двигательная активность.
Проанализированы применяемые в школе-интернате виды консервативного лечения: ортопедический режим, лечебная физкультура, лечебное плавание, массаж, физиолечение, биологическая обратная связь, ортезирование, корсетное лечение с применением корсетов по Шено.
Результаты исследования и их обсуждение
Целью консервативного лечения сколиотической болезни в школе-интернате было прерывание прогрессирования сколиоза – сохранение начальных изменений в позвоночнике при сколиозе в пределах 1–2 степени. Необходимо было стабилизировать начальные степени сколиотической деформации с формированием сбалансированной осанки на фоне укрепления общего физического статуса ребенка, нормализации двигательной активности. Начало и длительный этап лечения сколиоза занимал весь период роста и развития ребенка и подростка, то есть процесс формирования опорно-двигательного аппарата с раннего детского возраста фактически до взрослого состояния. Раннее консервативное лечение сколиоза у детей начиналось в 3–5-летнем возрасте в ортопедических детских садах г. Красноярска. Один из таких детских садов был прикреплен к школе-интернату, из которого дети со сколиозом преемственно переводились в первый класс школы-интерната. Это позволило сохранить непрерывность в лечении сколиоза.
Нормализация двигательной активности ребенка со сколиозом была актуальной задачей. Двигательная активность у детей со сколиозом была снижена до 50 % в сравнении со здоровыми детьми. Эту гиподинамию было необходимо обязательно компенсировать. С этой целью в школе-интернате было увеличено в два раза количество уроков адаптивной физической культуры и занятий лечебной физкультурой и плаванием.
Укрепление опорно-двигательного аппарата ребенка с учетом системной дисплазии, ослабляющей все виды тканей: соединительную, мышечную, костную, – опять же являлось важной задачей. Больной сколиозом ребенок ослаблен физически: была снижена по сравнению со здоровыми детьми силовая выносливость мышц, дыхательные объемы. Силовая выносливость мышц у детей со сколиозом при поступлении в школу-интернат составила до 80 % от нормы в этой возрастной группе здоровых детей. На протяжении учебного года применялись комплексы лечебной физкультуры, плавания, физиолечения в комбинации с биологической обратной связью для нормализации параметров физического статуса ребенка больного сколиозом. Если на протяжении учебного года удавалось улучшить физические параметры ребенка при сколиозе и приблизить их к норме – это была гарантия стабилизации сколиотической деформации, и, наоборот, если этого не происходило, сколиоз прогрессировал. Если ребенок со сколиозом в период летних каникул в течение трех месяцев не занимался регулярно лечебной физической культурой, физические параметры к началу учебного года вновь ухудшались.
Ортопедический режим включал в себя систему охранительных и адаптивных рекомендаций, формирующий образ жизни ребенка со сколиозом, обучение ребенка в оптимальных условиях системы образования, непрерывную комплексную физическую реабилитацию – все это было идеально реализовано в условиях школы-интерната. Оптимальным в школе-интернате явилось сочетание нормализации двигательной активности и вариабельность положения ребенка во время занятий в классе: сидя в специальных ортопедических креслах, стоя за конторкой, лежа на кушетке с клин-подушкой. Место ребенка со сколиозом в учебном классе и положение: сидя, лежа или стоя за конторкой – определялись индивидуально с учетом формы и динамики прогрессирования сколиоза. Уменьшение времени урока с физкультурными паузами, увеличение времени перемен с активным двигательным режимом явилось эффективным для нормализации двигательной активности детей со сколиозом. Кроме этого, у больных сколиозом детей с пониженной двигательной активностью проводилось компенсаторное восстановление двигательной активности увеличением занятий лечебной физкультурой в залах и занятий в воде: не только плаванием, но и любым видом движений – ходьба в воде, аквааэробика, гидромассаж.
Для нормализации двигательной активности ребенка применялись комплексы лечебной физкультуры для общего укрепления организма, улучшения физического развития, проводилась тренировка и укрепление сердечно-сосудистой системы, развитие полного дыхания, создание динамического стереотипа диафрагмального дыхания, повышение тонуса мышц, их силовой выносливости, создание уравновешенного мышечного корсета; воспитание рефлекса правильной осанки, активной самокоррекции, баланса позвоночника и туловища.
Все формы лечебной физкультуры находились под контролем и методическим руководством врача по лечебной физкультуре. В начале и конце учебного года педиатром и врачом лечебной физкультуры проводился углубленный медицинский осмотр. Основная задача была – определить функциональное состояние ребенка со сколиозом в начале лечения с целью назначения определенного объема и уровня физических нагрузок и оценка эффективности лечения в конце учебного года. Авторы придерживались принципа симметрии при подборе упражнений, однако не исключались и асимметричные упражнения. Асимметричные упражнениями применялись при сколиозе индивидуально. Были организованы обучающие курсы по технике лечебной физкультуры и для родителей, и непосредственно для детей со сколиозом. Занятия лечебной физкультурой сопровождались видео. В последующем лечебная физкультура проводилась постоянно и ежедневно в школе-интернате и дома, без перерывов на каникулы.
Плавание и другие виды активности в воде являлись оптимальными для укрепления здоровья у детей и подростков со сколиозом. Занятия в воде улучшали у них двигательные способности. При занятиях в воде происходила разгрузка и вытяжение позвоночника, укреплялись мышцы спины. Лечебное плавание применялось у всех детей и подростков со сколиозом, если не было противопоказаний, связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем, заболеваний кожи, аллергии. При сколиозе применялся стиль плавания брасс как основной вид. При этом виде плавания движения рук и ног симметричные.
Массаж выполнялся в совокупности мануальных и аппаратных приемов воздействия на тело пациента со сколиозом. Лечебный массаж дополнял эффект лечебной физической культуры и плавания при сколиозе у детей. Массаж активировал работу рецепторов нервной системы ребенка при сколиозе. При сколиозе зоны измененного тонуса мышц на туловище располагаются в области дуг искривления. На выпуклой стороне при сколиозе наблюдался пониженный мышечный тонус, здесь применялись тонизирующие техники массажа, и расслабляющее воздействие производилось с вогнутой стороны сколиотической дуги.
Физиотерапевтическим процедурам отводилось значительное место в комплексной реабилитации при сколиозе. Как основные методики применялись: электростимуляция ослабленных мышц спины, электрофорез лекарственных средств, ультразвуковое лечение. Эти методики использовались для улучшения трофики тканей, увеличения силы мышц спины и живота. Электростимуляция – метод физиотерапии, основанный на действии импульсных токов. Импульсными токами обеспечивалась избирательная тренировка отдельных мышц туловища. Этот эффект основан на коррекции дуги сколиотического искривления в момент мышечного сокращения, вызванного воздействием импульсных токов. Кроме этого, повышалась силовая выносливость мышц спины.
Биологическая обратная связь предусматривала активное вовлечение ребенка в процесс лечения, самокоррекцию осанки. Основной эффект применения методики биологической обратной связи при сколиозе у детей – это формирование рефлекса правильной осанки. Кроме этого, методика была направлена на увеличение мышечной силы туловища, так как у детей со сколиозом определялось снижение этих параметров. Хороший эффект наблюдался у детей при сколиозе 1, 2 степени: вырабатывался стереотип правильной осанки. Кроме этого, отмечалось формирование мышечного корсета, увеличение объемов грудной клетки. Самостоятельно изменяя под контролем биологической обратной связи положение туловища, позвоночника и таза, мышечную нагрузку на позвоночный столб, ребенок со сколиозом активно исправлял деформацию.
Позвоночник имеет физиологические изгибы в сагиттальном профиле: грудной кифоз и поясничный лордоз. В норме эти изгибы сбалансированы и сглаживают вертикальные нагрузки на позвоночник. При сколиозе этот баланс бывает нарушен за счет уплощения или усиления грудного кифоза и поясничного лордоза. Оптимальной была коррекция сагиттального профиля позвоночника корректорами осанки. Ортезирование – применение корректоров осанки – производилось при нарушении сагиттального баланса позвоночника и нестабильности различных отделов позвоночника, в частности пояснично-крестцового отдела, при наличии spina bifida, спондилолиза и спондилолистеза. Корсетное лечение по Шено применялось при прогрессировании сколиоза 2–3 степени более 10º в год на фоне интенсивного консервативного лечения. При быстром прогрессировании сколиоза, достигшего конца 3 степени – начала 4 степени, пациенты направлялись на хирургическое лечение.
Результаты консервативного лечения сколиоза в период с 2020 по 2023 г. представлены в табл. 2. Улучшение происходило в диапазоне 3,2–9 %, стабилизация – в диапазоне 83,2–91,6 % и ухудшение, прогрессирование сколиоза – в 4–7,8 %.
Таблица 2
Эффективность лечения сколиоза в условиях школы-интерната
|
Учебный год |
2020–2021 |
2021–2022 |
2022–2023 |
|
Результаты лечения |
|||
|
Улучшение |
31 – 9 % |
18 – 5,2 % |
11 – 3,2 % |
|
Стабилизация |
288 – 83,2 % |
314 – 90,8 % |
317 – 91,6 % |
|
Ухудшение |
27 – 7,8 % |
14 – 4 % |
18 – 5,2 % |
Таким образом, основным результатом консервативного лечения сколиоза в школе-интернате явилась стабилизация сколиотической деформации в пределах 2 степени на фоне улучшения физического статуса ребенка. В небольшом проценте (4–7,8 %) сколиоз прогрессировал, и пациенты переводились на корсетное лечение и в отдельных случаях направлялись на хирургическое лечение. После операции эти дети со сколиозом возвращались в школу-интернат для полноценной реабилитации.
Заключение
Итак, при невозможности влияния на этиологические факторы развития сколиоза необходимо оказывать воздействие на ведущие патогенетические причины развития этого заболевания: ослабленный физический статус, адинамию, патобиомеханические изменения в позвоночнике – пассивную и активную коррекцию сколиоза. У детей со сколиозом консервативное лечение нужно начинать как можно раньше, в 3–5-летнем возрасте, в ортопедических детских садах с преемственным переходом в школу-интернат. В Красноярске накоплен большой практический опыт активного комплексного консервативного лечения сколиоза у детей в условиях школы-интерната. Здесь сформирована устойчивая схема комплексного консервативного лечения сколиоза, позволяющая достичь хороших результатов лечения у детей и подростков с 1, 2 степенью сколиоза. Основными методами комплексной реабилитации при консервативном лечении сколиоза являются ортопедический режим и лечебная физкультура, физиолечение, метод биологической обратной связи. В школе-интернате в 83,2–91,6 % удавалось стабилизировать сколиоз на начальных степенях заболевания у детей и подростков в период с 2020 по 2023 г. При неуклонном прогрессировании сколиоза в 4–7,8 % пациенты переводились на корсетное лечение и направлялись на хирургическое лечение. И в 3,2–9 % у детей с начальными формами сколиоза происходило улучшение.
Этот опыт необходимо распространять на общеобразовательные школы, в которых внедряется система инклюзивного образования, и на амбулаторную сеть реабилитационных центров для детей со сколиозом.