Введение
В последние 3–4 года отмечаются значительный рост обращаемости пациентов с хроническим тонзиллитом, а также рост тонзиллит-индуцированных системных заболеваний. Возможно, тенденция хронизации тонзиллита наблюдается после коронавирусной инфекции как пускового механизма, ведущей к обострению или хронизации тонзиллита. Статистические показатели распространенности хронического тонзиллита в Кыргызстане резко различаются в зависимости от времени проведения исследования, а также от региона исследования [1, c. 112; 2, с. 60].
По научно-исследовательским данным, известны более 100 различных заболеваний, причинно-следственная связь которых непосредственно обусловлена хроническим тонзиллитом. Это может быть связано с отсутствием лечения или неэффективностью лечения хронического тонзиллита, что в итоге вызывает значительные изменения внутренних органов, возникающие вследствие воздействия нервно-рефлекторных, бактериемических, токсиемических, аллергических факторов. В данном случае врачи других специальностей не учитывают патологию глотки как вероятную причину возникновения множественных заболеваний. Кроме того, необходимо заметить, что заболевания верхних дыхательных путей инициируют сопряженные болезненные состояния других органов и систем организма [3, с. 85; 4].
Исходя из вышеизложенного, необходимо отметить наличие коморбидности, которая, по данным литературы, подразумевает наличие двух и/или более заболеваний у больного, взаимосвязанных между собой этиологически и патогенетически [4]. Например, это хронический тонзиллит и геморрагический васкулит в различных клинических формах. Известно, что коморбидность может оказывать воздействие на прогноз и качество жизни пациента, содействовать увеличению нахождения пациента в стационаре, а также способна привести к инвалидизации, к обрыву процесса реабилитации и повышать количество осложнений. В данной статье продемонстрированы клинические проявления и течение хронического тонзиллита с коморбидной патологией – геморрагическим тонзиллитом [5, с. 48].
Лечение сопряженных патологий, имеющих единую антигенную связь, как при хроническом тонзиллите в сочетании с геморрагическим васкулитом, без санации очагов хронической инфекции не дает предполагаемого эффекта, болезнь может приобретать распространенный характер с частыми рецидивами.
По литературным данным, геморрагический васкулит имеет три общих антигена с хроническим тонзиллитом: В 27, Сw2, Cw6 [6, с. 54; 7].
По недавно опубликованным данным, геморрагический васкулит относится к полиэтилогичным заболеваниям [8], особую роль отводят инфекционному началу, в особенности стрептококковой инфекции.
Имеются исследования авторов, свидетельствующие о том, что геморрагический васкулит формируется на фоне хронических очагов инфекции (таких как хронический тонзиллит, синуситы, кариес зубов, хронический бронхит), которые приводят к сенсибилизации организма [8; 9, с. 20; 10].
Целью исследования явилось изучить влияние хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей на течение геморрагического васкулита.
Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленной целью, под наблюдением авторов были 16 пациентов (10 мужчин и 6 женщин), находящихся на стационарном лечении в отделении нефрологии Национального госпиталя г. Бишкека в 2022–2024 гг. В исследовании принимали участие взрослые пациенты – от 19 до 50 лет. Все пациенты поступали в стационар в активный период болезни (при впервые возникшем остром течении или обострении хронического течения). Провоцирующими факторами у обследованных нами пациентов были: в 45,2% случаев – острые респираторные заболевания, у 54,8% пациентов выявлены очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит (ХТ), гайморит, кариес зубов, холецистит, пиелонефрит и т.д.).
Из 16 пациентов у 14 пациентов имелись геморрагический васкулит и хронические заболевания верхних дыхательных путей, у 2 пациентов – острый гломерулонефрит, геморрагический васкулит, одонтогенный верхнечелюстной синусит и хронический тонзиллит.
Авторы не включали в исследование беременных и кормящих женщин. Исследование пациентов включало сбор жалоб и анамнеза заболевания и жизни, при опросе уделяли особое внимание длительности и степени выраженности симптомов хронического тонзиллита, их взаимосвязи с сопряженными заболеваниями (таблица).
Клиническая форма ХТ и возрастная структура пациентов в группах сравнения
|
Возраст, годы |
Мужчины (n=10) |
Женщины (n=6) |
||
|
Хронический компенсированный тонзиллит (n=4) |
Хронический декомпенсированный тонзиллит (n=8) |
Хронический компенсированный тонзиллит (n=2) |
Хронический декомпенсированный тонзиллит (n=2) |
|
|
Абс.число, % |
Кол-во, % |
Абс. число, % |
Кол-во, % |
|
|
19–29 |
2 ( 50%) |
5 (62,5%) |
0 |
1 (50%) |
|
30–40 |
1 (25%) |
2 (25%) |
1 (50%) |
1 (50%) |
|
41––50 |
1 (25%) |
1 (12,5) |
1 (50%) |
0 |
|
Итого |
4 |
8 |
2 |
2 |
Пациентам проводили плановое обследование перед началом лечения и в период динамического наблюдения, применяли клинико-диагностические методы обследования: общеклинические лабораторные анализы, стандартный осмотр и эндоскопический осмотр ЛОР-органов, а также проводили сбор жалоб и анамнеза при помощи анкетирования.
У пациентов были отмечены клинические признаки острого течения гломерулонефрита, геморрагического васкулита. Всем 16 пациентам было проведено исследование ЛОР-органов на предмет хронического очага инфекции (передняя риноскопия, задняя риноскопия, фарингоскопия, отоскопия, непрямая ларингоскопия). Фарингоскопическую картину оценивали в зависимости от степени выраженности основных клинических проявлений состояние слизистой оболочки нёбных миндалин и близлежащих органов: степень гипертрофии нёбных миндалин, гиперемии нёбных дужек, наличие казеозных масс, а также рубцовые изменения ткани миндалин.
Компенсированную форму хронического тонзиллита установили у 6 пациентов: у них были жалобы на частые боли в горле, усиливающиеся при глотании, ощущение першения и инородного тела в ротоглотке, сухость, периодический или постоянный беспричинный сухой кашель, неприятный запах изо рта, ощущение крупинок на языке.
При фарингоскопическом осмотре были выявлены: разрыхленность ткани нёбных миндалин, их бугристость, сращение с нёбными дужками, широкие лакуны, казеозные пробки в лакунах, нагноившиеся субэпителиальные фолликулы нёбных миндалин, положительные симптомы Гизе, Зака и Преображенского.
Декомпенсированная форма хронического тонзиллита установлена у 10 пациентов – диагностирована при наличии вышеперечисленных признаков, а также имелись жалобы на общую слабость, ощущение постоянного недомогания, снижение работоспособности, ангины в анамнезе до 6–8 раз в год, перебои в работе сердца, нерезкие болевые ощущения или ощущение давления в области регионарных лимфатических узлов, боли в суставах.
Объективная картина при декомпенсированной форме хронического тонзиллита показала увеличение регионарных подчелюстных, верхнебоковых шейных лимфатических узлов, расположенных вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Для того чтобы выявить возбудителя воспалительного очага и определить его чувствительность к антимикробным препаратам, проведено бактериологическое исследование материала из зева и с поверхности нёбных миндалин. Забор мазков с поверхности нёбных миндалин и задней стенки глотки проводили с помощью стерильного тампона. Полученный образец был погружен в питательную среду и отправлен в лабораторию для микроскопии и культурального бактериологического исследования материала, а также определения чувствительности к антибиотикам.
Результаты исследования и их обсуждение
При компенсированной форме хронического тонзиллита у 85,4% пациентов были жалобы только на незначительные боли в горле или боли отсутствовали, не замечали образование или наличие казеозных масс в миндалинах 56,5% пациентов, ихорозный запах изо рта отметили 63,3% пациентов.
Из анамнеза были также получены минимальные данные при компенсированной форме хронического тонзиллита. У большинства пациентов (57,6%) ангины были только в детстве или менее 1 раза в год.
При оценке фарингоскопической картины у пациентов с хроническим тонзиллитом компенсированной формой авторы получили следующие результаты.
1. Гипертрофия нёбных миндалин: нет гипертрофии – 1 пациент; гипертрофия 1-й степени – 2 пациента; гипертрофия 2-й степени – 3 пациента.
2. Казеозные пробки: не было пробок – 3 пациента; пробки при надавливании шпателем – 2 пациента; единичные казеозные пробки – 1 пациент.
3. Гиперемия нёбных дужек: отсутствие гиперемии – 1 пациент; гиперемия передних нёбных дужек – 3 пациента; гиперемия и утолщения передней и задней дужек – 2 пациента.
4. Рубцовые изменения миндалин: нет рубцовых сращений – 1 пациент; незначительные сращения с капсулой миндалины – 3 пациента; сращение с передней или задней дужкой – 1 пациент; значительные рубцовые сращения с капсулой и дужками – 1 пациент.
Оценка фарингоскопической картины у пациентов с хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы
1. Гипертрофия нёбных миндалин: нет гипертрофии – 4 пациента; гипертрофия 1-й степени – 3 пациента; гипертрофия 2-й степени – 3 пациента.
2. Казеозные пробки: не было пробок – 3 пациента; пробки при надавливании шпателем – 4 пациента; единичные казеозные пробки – 3 пациента.
3. Гиперемия нёбных дужек: отсутствие гиперемии – 2 пациента; гиперемия передних нёбных дужек – 6 пациентов; гиперемия и утолщения передней и задней дужек – 2 пациента.
4. Рубцовые изменения миндалин: нет рубцовых сращений – 1 пациент; незначительные сращения с капсулой миндалины – 3 пациента; сращение с передней или задней дужкой – 5 пациентов; значительные рубцовые сращения с капсулой и дужками – 1 пациент.
На основании представленных клинических проявлений и данных локальной картины можно заключить, что у пациентов с хроническим тонзиллитом в сочетании с геморрагическим васкулитом и заболеванием почек обострения хронического тонзиллита протекали скрыто, без классической формы острой ангины, в связи с чем пациенты не обращались за медицинской помощью и, соответственно, не проводилась антибактериальная терапия. Как следствие, возможно развитие патологии почек, сосудов.
Результаты лабораторных исследований у пациентов с декомпенсированной формой хронического тонзиллита показали выраженные изменения в уровне лейкоцитов в периферическом анализе крови, СОЭ, АСЛО, белок в моче. Срединное значение уровня лейкоцитов составило 7,0×109/л (95% ДИ 6,2–9,3 (10*9/л)), максимальное же значение составило 19,7×109/л. Срединное значение СОЭ 16 мм/час (Q1–Q3 8–28 мм/час) при максимальном показателе 64 мм/час. Срединное значение уровня антистрептолизина-О составило 260 Ед/мл 95% (Q1–Q3 220–850 Ед/мл). Медиана уровня белка в моче составила 1,100 г/л (Q1–Q3 0,492–2,100), а его максимальное значение – 7,200 г/л.
Бактериологические исследования содержимого из крипт нёбных миндалин в обеих группах хронического тонзиллита свидетельствовали о наличии бактерий, выявлялись Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, часто встречались ассоциации β-гемолитического стрептококка и золотистого стафилококка (у 6 пациентов при хроническом декомпенсированном тонзиллите, у 2 пациентов при компенсированной форме).
После улучшения общего состояния больных в стационаре оториноларингологом проведен курс промывания лакун миндалин растворами антисептиков и антибиотиков в количестве 5 процедур, а также 2 пациентам с хроническим двухсторонним верхнечелюстным синуситом, декомпенсированным тонзиллитом и геморрагическим васкулитом несколько раз проведена санация верхнечелюстных пазух. Пациенты получали также терапию по основному заболеванию (глюкокортикостероиды, антибиотики и т.д.).
Следует заметить, что у пациентов с хроническими очагами инфекции в верхних дыхательных путях и геморрагическим васкулитом на фоне лечения хронических очагов отметилось улучшение клинико-лабораторные данных. После выполненных пяти процедур промывания лакун с введением лекарственных веществ при фарингоскопии отмечено уменьшение воспаления в лакунах миндалин, размер миндалин уменьшился почти у всех пациентов. Положительный результат проявился в виде смягчения клинической картины, улучшения лабораторных показателей.
Клинический пример. Пациент А., 28 лет, обратился к терапевту с жалобами на общую слабость, отеки на ногах и лице, быструю утомляемость, наличие сыпи на ногах, частое першение в горле, слизисто-гнойные выделения из левой половины носа с неприятным запахом. Со слов пациента, с детства были частые ангины (до 7–8 раз в год), около 6 месяцев беспокоили гнойные выделения из носа с неприятным запахом. Ранее никогда к оториноларингологу не обращался и лечения не получал. В октябре 2024 г. после перенесенной ангины отметил резкое ухудшение состояния. На основании клинических данных, биохимических анализов крови, анализа мочи, объективных данных больной был госпитализирован в отделение нефрологии Национального госпиталя г. Бишкека. Пациент был консультирован ЛОР-врачом в связи с жалобами на выделения из левой половины носа с неприятным запахом в течение 6 месяцев, частые ангины.
При фарингоскопии нёбные миндалины нормотрофичны, определяются значительные рубцовые сращения с капсулой и дужками, выраженная гиперемия и инфильтрация нёбных дужек, казеозные пробки в миндалинах в большом количестве, кариес верхнего премоляра слева. В мазке из зева на флору определена ассоциация β-гемолитического стрептококка и золотистого стафилококка. При передней риноскопии слева отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки средней и нижней носовой раковины, выделение гнойного экссудата из-под свободного края средней раковины.
На рентгенограмме придаточных пазух носа выявляются затемнение левой верхнечелюстной пазухи и наличие горизонтального уровня жидкости.
Был выставлен клинический диагноз: фокально-некротизирующий гломерулонефрит. Геморрагический васкулит. Хронический тонзиллит. Одонтогенный верхнечелюстной синусит слева. Больному проведена пункция левой гайморовой пазухи, был получен обильный гной с неприятным запахом, в большом количестве, пазуха далее промыта антисептиком и антибиотиками (3 процедуры). После санации верхнечелюстной пазухи слева проведен курс промывания лакун миндалин с введением лекарственных веществ (5 процедур). После ликвидации хронических очагов верхних дыхательных путей отмечена положительная динамика в виде улучшения общего состояния больного, появления аппетита, уменьшения чувства слабости. Отмечено также улучшение и лабораторных показателей. В анализах крови: креатинин до санации 735 мкмоль/л, после санации 435 мкмоль/л. На фоне комплексного лечения в стационаре в течение 3 недель отмечено улучшение клинико-лабораторных показателей. Больной был выписан из отделения нефрологии в удовлетворительном состоянии, с рекомендацией наблюдения и лечения у нефролога, гематолога и оториноларинголога и проведения хирургического лечения – тонзилэктомии.
Заключение
Таким образом, необходимо заметить, что развитие сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний, скорее всего, связано с поздней обращаемостью за медицинской помощью пациентов с хроническими очагами ЛОР-органов, а также зубочелюстной системы. Такие дремлющие хронические очаги инфекции в период обусловленной иммуносупрессии могут активизироваться и плохо поддаваться лечению, способны привести к инвалидизирующим осложнениям. В связи с этим с целью предотвращения тонзиллит-индуцированных осложнений необходимо выполнить полный спектр обследований при комплексном осмотре врачами других специальностей.