Введение
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – хроническое прогрессирующее заболевание, существенно ухудшающее качество жизни мужчин старше 50 лет. Его патогенез связан с разрастанием периуретральной ткани простаты, вызывающим обструкцию нижних мочевых путей и комплекс симптомов (СНМП) [1, 2]. Распространенность ДГПЖ тесно коррелирует с возрастом: от 11,5 % в 40–50 лет до 82–90 % к 80 годам [3, 4]. Стремительный рост численности пожилого населения в мировом масштабе делает борьбу с ДГПЖ серьезным общественным вызовом [4–6].
Мировой опыт хирургии ДГПЖ накапливался постепенно и долгое время представлял собой серьезную проблему. На рубеже XIX–XX вв. стандартом лечения ДГПЖ на многие десятилетия стал метод надлобковой чреспузырной аденомэктомии, разработанный Юджином Фуллером и Питером Фрейером. В России впервые выполнил открытую аденомэктомию С.П. Федоров [1]. Однако аденомэктомия сопряжена со значительной травматизацией тканей, выраженным болевым синдромом и длительным периодом реабилитации [6–8].
Прорыв в лечении ДГПЖ стал возможен благодаря развитию эндоскопических технологий. История трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП) – это история миниатюризации хирургического доступа, ставшая возможной благодаря развитию эндоскопии и электрохирургии. ТУРП стало «золотым стандартом» для аденом до 80 см³ [1, 9]. Значительный технический прогресс был достигнут с введением биполярной технологии, которая позволяет проводить операции, исключая риск развития ТУР-синдрома – опасного осложнения, вызванного гипонатриемией и гиперволемией [9, 10].
Современный этап характеризуется развитием лазерных (HoLEP) и биполярных (BiLEP) энуклеаций, которые позволяют эффективно лечить железы больших размеров (свыше 80 см³) с минимальным риском рецидива и осложнений, но требует значительной оснащенности и высокого уровня мастерства хирурга [11, 12]. Методика HoLEP позволяет выделять всю гиперплазированную ткань железы, как при открытой аденомэктомии, и вылущивать простату с помощью эндоскопа [12, 13].
Одним из современных методов лечения ДГПЖ является биполярная плазмокинетическая резекция предстательной железы с низким гидравлическим давлением (Gyrus Plasmakinetic). Плазмокинетическая резекция приводит к меньшему числу осложнений, гемостаз сосудов достигается путем десорбции вместо обугливания, что снижает травматизацию ткани простаты; нулевому риску возникновения ТУР-синдрома, меньшему риску перфорации [10].
Помимо хирургических методов в последнее время активно развивается эмболизация артерий простаты (ЭПА) – малоинвазивный эндоваскулярный метод лечения ДГПЖ. Он позволяет избежать таких осложнений, как ретроградная эякуляция, и может быть применен у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [1, 10]. Таким образом, выбор оптимального метода лечения (ТУРП, HoLEP, BiLEP) определяется объемом железы, общим состоянием пациента и технической оснащенностью медицинского учреждения [1, 9].
Исследования, проведенные в Кыргызской Республике, показывают, что распространенность ДГПЖ составляет от 11,3 % у мужчин до 50 лет до 80 % в возрасте 70–80 лет, из них у 41 % пациентов патология была выявлена впервые, что свидетельствует о массовом характере патологии и ее значимости для системы здравоохранения [4, 5, 14].
Несмотря на высокие показатели распространенности, в стране существует серьезная социальная и эпидемиологическая проблема, связанная с недостаточным уровнем осведомленности населения и поздним обращением за медицинской помощью, что приводит к несвоевременной диагностике и лечению и создает повышенные требования к качеству и доступности хирургической помощи [15]. В этих условиях критически важным является анализ исторического опыта и оценка этапов внедрения современных хирургических методов лечения ДГПЖ в условиях национальной системы здравоохранения КР.
Цель исследования – анализ исторических аспектов и основных этапов развития методов хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в Кыргызской Республике.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ архивных материалов и научных публикаций, включая приказы Министерства здравоохранения КР, статистические отчетные формы, архивные справки Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева, а также научные статьи, монографии и диссертации.
В методической части использовался историко-системный и историко-ретроспективный метод исследования. Поиск и анализ проводился с учетом следующих баз данных и источников:
− Научные базы данных: PubMed, Google Scholar, eLIBRARY.RU.
− Специализированные ресурсы: официальный сайт Ассоциации урологов и андрологов Кыргызской Республики.
− Архивные материалы: архивы Минздрава КР и КГМА им. И.К. Ахунбаева.
Временной промежуток поиска: 1941–2024 гг. В процессе анализа было просмотрено более 50 источников. В окончательный список литературы включены 25 источников, являющихся наиболее релевантными для обоснования проблемы, мирового контекста и исторического развития в КР. Особое внимание уделялось публикациям, освещающим развитие урологии в Кыргызской Республике, а также работам, посвященным внедрению и сравнительной оценке эффективности и безопасности открытых, трансуретральных, лазерных и других малоинвазивных методов лечения. В статье использовались данные, предоставленные ведущими урологическими центрами Кыргызстана, отражающие статистику и результаты оперативных вмешательств за последние десятилетия.
Результаты исследования и их обсуждение
Становление урологической службы в Киргизской Республике берет свое начало в тяжелые годы Великой Отечественной войны, когда Харьковский медицинский институт был эвакуирован в г. Фрунзе на базу Киргизского медицинского института. В декабре 1941 г. был организовал первый курс урологии, который возглавил доцент П.Л. Шупик на базе кафедры факультетской хирургии, что стало отправной точкой для развития урологии как самостоятельной дисциплины [16, 17]. Послевоенный период ознаменовался постепенным расширением урологической службы. В 1958 г. на базе НИИ туберкулеза во Фрунзе было создано фтизиоурологическое отделение на 40 коек. Далее, в 1960 г. было открыто урологическое отделение в Жалал-Абадской городской больнице, а в 1966 г. – в Ошской областной больнице, что демонстрировало стремление к децентрализации и повышению доступности специализированной помощи в регионах. В 1965 г. на базе Городской клинической больницы № 1 во Фрунзе было открыто полноценное урологическое отделение на 40 коек, которое возглавил У.Ш. Галлиев. Эта эволюция от курса, являвшегося частью общей хирургии, к выделенным отделениям и койкам отражала общемировую тенденцию к специализации в медицине [17, 18].
С 1960-х гг. открытая аденомэктомия стала основным и доминирующим методом хирургического лечения ДГПЖ. Операция позволяла полностью удалить гиперплазированную ткань, устраняя обструкцию мочевого пузыря [16, 19]. Несмотря на свою эффективность, она сопровождалась высокой травматичностью, значительной кровопотерей, длительным пребыванием в стационаре (до 3–4 недель) и высоким риском послеоперационных осложнений [20–22]. На протяжении многих лет, вплоть до 2000-х гг., открытая аденомэктомия оставалась основным методом хирургического лечения ДГПЖ в КР. Опыт, накопленный хирургами Кыргызской Республики, позволил достичь приемлемых результатов, однако внедрение эндовидеохирургических методов лечения, активно применяемых в развитых странах, для молодого суверенного государства стало приоритетной задачей [16].
Организация Республиканского научного центра урологии и андрологии (РНЦУ) в 2003 г. на базе Национального госпиталя при Минздраве КР под руководством профессора А.Ч. Усупбаева ознаменовало новую эпоху как в развитии национальной урологической службы, так и в совершенствовании хирургического лечения ДГПЖ. Этот шаг при поддержке Правительства Кыргызской Республики и Министерства здравоохранения позволил оснастить урологическую службу современным эндоскопическим и лапароскопическим оборудованием и послужило пусковым механизмом внедрения современных методов лечения пациентов с ДГПЖ, а РНЦУ стал главной клинической, научной и образовательной базой в стране [16, 17].
Одним из основных значимых методов малоинвазивных вмешательств в Кыргызской Республике стало внедрение в 2004 г. операции трансуретральной резекции простаты (ТУРП), который характеризовался отсутствием разреза, минимальной кровопотерей, коротким периодом госпитализации (до 3–5 дней) и быстрой реабилитации, что имело положительный эффект для финансирования системы здравоохранения и улучшении качества жизни пациентов [23]. ТУРП стала основным методом лечения ДГПЖ объемом до 80 см3, вытеснив открытую аденомэктомию. Внедрение этой технологии позволило расширить показания к малоинвазивной хирургии и сделать ее доступной для более широкого круга пациентов, для которых ранее открытая операция была единственным вариантом. Внедрение ТУРП в КР стало важным этапом в преодолении технологического разрыва с мировой медициной. Ограничение данного метода при ДГПЖ объемом более 80 см3 и развитие ТУР синдрома ограничивали данный метод, стимулируя внедрять более совершенные хирургические технологии [23].
Современный этап развития хирургии ДГПЖ характеризуется внедрением передовых технологий, однако этот процесс крайне неоднороден, что связано с рядом социально-экономических факторов в национальном масштабе. Недостаточный уровень государственного финансирования системы здравоохранения явился способствующим фактором к активному развитию частной системы здравоохранения в Кыргызской Республике, что создало предпосылки к внедрению современных эффективных и безопасных методов хирургического лечения ДГПЖ [18].
Настоящим прорывом в КР стало внедрение лазерных технологий в хирургическое лечение ДГПЖ. Биполярная энуклеация предстательной железы (BiLEP) – современная высокотехнологичная и малоинвазивная операция, одно из наиболее эффективных и безопасных оперативных вмешательств, особенно при больших размерах железы, впервые в КР была успешно проведена в 2019 г. в университетской клинике «ДОК» Н.К. Моноловым. Операция проводится трансуретрально, а суть метода заключается в «вылущивании» (энуклеации) аденоматозных узлов целиком, без их разрезания на мелкие части внутри простаты, с последующим измельчением и удалением из мочевого пузыря. BiLep характеризуется эффективностью при крупных аденомах (80, 100, 150 см³ и более), минимальной кровопотерей, крайне низким риском рецидива и исключает риск ТУР-синдрома [24]. Основными побочными эффектами после BiLep являются ретроградная эякуляция, что делает невозможным естественное зачатие, и кратковременное недержание мочи. В связи с тем, что BiLEP требует от хирурга высокого уровня мастерства и специальной подготовки, кривая обучения для этой операции достаточно длинная. Всего за 5-летний период успешно прооперировано 500 пациентов, из них ретроградная эякуляция после операции наблюдалась у 52 (10,4 %) пациентов, что является характерным при применении данной методики лечения, у одного пациента отмечалось стойкое недержание мочи. Наш опыт показывает, что BiLep показал себя как высокоэффективный и безопасный метод, обеспечивающий минимальную кровопотерю и быстрый период восстановления.
HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) – одна из самых современных, эффективных и малотравматичных операций ДГПЖ, являющаяся «золотым стандартом» лечения, особенно при аденомах большого размера, была впервые в КР успешно проведена в 2020 г. в университетской клинике «ДОК» Н.К. Моноловым. Суть HoLEP заключается в трансуретральной энуклеации (вылущивании) аденоматозной ткани с помощью гольмиевого лазера через эндоскоп (резектоскоп) с камерой и световодом для гольмиевого лазера. Данная методика характеризуется минимальной кровопотерей, коротким сроком госпитализации (2–3 дня) и крайне низким риском рецидива. Результаты лечения более 1100 пациентов с ДПГЖ показали ее высокую эффективность при лечении аденом гигантских размеров (более 80 см3), что позволило полностью отказаться от открытой хирургии в этих случаях [25]. Как и в случае с BiLEP, основным нежелательным эффектом HoLEP является ретроградная эякуляция.
Таким образом, современная урология в Кыргызской Республике вступает в эру высокотехнологичных вмешательств, основанных на использовании лазерных технологий. Современные методы хирургического лечения ДГПЖ, такие как BiLEP и HoLEP, позволяют полностью энуклеировать гиперплазированные ткани простаты большого размера (более 100 см3) через уретру и характеризуются минимальной кровопотерей, быстрым восстановлением и низким риском рецидива.
Эти современные технологии пока не получили повсеместного распространения и в основном доступны в частных специализированных медицинских центрах КР. Их появление, тем не менее, свидетельствует о готовности кыргызской урологии к интеграции в мировое клиническое пространство и предвещает дальнейший переход от травматичных операций к максимально щадящим и эффективным процедурам.
История хирургического лечения ДГПЖ в Кыргызстане представляет собой динамичный процесс эволюции [16]. Дисциплина прошла этапы институционального становления с 1940-х по 1970-е гг. и получила мощный импульс к развитию в 2000-х гг. с созданием специализированных центров. Внедрение ТУРП, а затем и передовых технологий BiLEP и HoLEP значительно улучшает клинические результаты, сокращает сроки реабилитации и повышает качество жизни пациентов [22, 24, 25].
Сравнивая основные методики, следует отметить, что ТУРП остается проверенным и надежным методом для аденом среднего размера. HoLEP и BiLEP являются наиболее эффективными для лечения крупных аденом, практически исключая риск рецидива, но при этом требуют высокого уровня мастерства хирурга и дорогостоящего оборудования [25].
Научно-практическая школа урологии Кыргызской Республики обеспечила прочный теоретический фундамент для внедрения современных технологий [16]. Несмотря на значительный прогресс, отрасль сталкивается с рядом вызовов, таких как высокая стоимость оборудования, ограничивающая его доступность в регионах, а также отсутствие роботизированной хирургии. Дальнейшее развитие научного потенциала и международное сотрудничество позволит Кыргызстану не только следовать мировым тенденциям, но и вносить собственный вклад в мировую урологию.
Заключение
История хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в Кыргызской Республике является ярким примером успешного и динамичного развития медицинской дисциплины. Она демонстрирует, как, опираясь на сильную институциональную базу и высокий уровень профессионализма, страна способна преодолевать вызовы и уверенно двигаться в сторону интеграции в мировое клиническое пространство.
Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы в Кыргызской Республике прошло путь от травматичной открытой аденомэктомии к широкому внедрению высокотехнологичных эндоскопических методик.
Внедрение трансуретральной резекции, а затем биполярной и гольмиевой лазерной энуклеации кардинально изменило подходы к лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сделав его более безопасным, эффективным и малотравматичным.
Развитие эндоскопической урологии в Кыргызстане в последнее десятилетие обеспечено благодаря государственной поддержке, активному развитию частного сектора здравоохранения и позволило достичь результатов, сопоставимых с мировыми стандартами.