Scientific journal
International Journal of Applied and fundamental research
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,556
ORGANIZATION OF PALLIATIVE CARE IN RYAZAN
Введение
Паллиативная медицинская помощь (ПМП) – междисциплинарная область, направленная на улучшение качества жизни пациентов с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и психосоциальную поддержку их семей [1]. Глобальная потребность в ПМП оценивается в 56,8 млн чел. ежегодно, из которых лишь 14 % получают необходимую помощь [2]. В Российской Федерации, по данным экспертов, в ПМП нуждаются около 1,3 млн чел., при этом реальный охват не превышает 15 % [1, 2]. Федеральную нормативную основу службы составляют Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [3], приказы Минздрава России, регламентирующие порядки оказания ПМП взрослому населению (№ 187н) [4] и детям (№ 193н) [5]. Приказом № 345н/372н от 31 мая 2019 г. впервые были утверждены единые правила организации ПМП, включая межведомственное взаимодействие [6]; в 2025 г. им на смену пришел приказ № 208н/243н, детализировавший условия сотрудничества медицинских организаций с учреждениями социального обслуживания и некоммерческими организациями [7].
Рязанская область – регион Центрального федерального округа с выраженной тенденцией к демографическому старению. Согласно официальным статистическим данным, на 1 января 2025 г. доля лиц старше трудоспособного возраста достигла 28,7 % [8]. Ежегодно в области выявляется около 4,8 тыс. новых случаев злокачественных новообразований [9]. Расчетная потребность в ПМП, выполненная по методике Минздрава России (67 % от числа умерших), составляет 11 800 чел., в том числе 48 детей [10]. Первые шаги по институционализации ПМП в регионе были сделаны еще в 2013 г., когда приказом областного Минздрава были развернуты две детские паллиативные койки. Однако целостная система начала формироваться лишь с 2020 г., после утверждения региональной программы «Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи» (распоряжение Правительства Рязанской области от 03 сентября 2020 г. № 418-р). Программа, пролонгированная на 2024–2025 гг., предусматривает поэтапное увеличение числа коек, выездных бригад и охвата нуждающихся до 90 % [10]. Дополнительные аспекты организации помощи детям были закреплены приказом областного Минздрава № 1580 от 22 октября 2020 г. [11]. Несмотря на заметный прогресс, работ, посвященных комплексному анализу организации ПМП в Рязанской области, крайне мало, что обусловило цель исследования – проанализировать организационную структуру, кадровое обеспечение и ключевые показатели деятельности ПМП в регионе за период с 2013 по 2025 г., выявить сохраняющиеся проблемы и определить приоритетные направления развития.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный контент-анализ нормативных правовых актов, статистических сборников и научных публикаций. Поиск литературы выполнялся в базах данных eLibrary.ru, PubMed и справочно-правовых системах «КонсультантПлюс», «Гарант» за период с 2015 по 2025 г. Ключевые слова: паллиативная медицинская помощь, организация, Рязанская область, кадры, обезболивание. Критериями включения служили оригинальные исследования, обзоры, аналитические статьи и нормативные документы, содержащие количественные или структурные данные о региональных моделях ПМП. Дополнительно проанализированы региональные нормативные документы (программа развития ПМП на 2024–2025 гг., приказы Минздрава Рязанской области) и аналитический отчет фонда «Вместе против рака», содержащий независимый аудит 12 субъектов РФ. Всего идентифицировано 28 публикаций и документов, из которых после удаления дубликатов и исключения материалов, не соответствующих теме, в итоговый анализ включено 15 источников. Извлечение данных проводилось двумя исследователями независимо с фиксацией количественных показателей в стандартизированной форме.
Результаты исследования и их обсуждение
Нормативно-правовая база и этапы становления. Федеральный уровень регулирования ПМП представлен приказами № 187н, 193н, а также новым приказом № 208н/243н [7]. В Рязанской области, помимо базовой программы [10], принят ряд ведомственных документов, направленных на детализацию маршрутизации и условий оказания помощи. Так, приказ № 1954 от 01 ноября 2017 г. определил порядок амбулаторной ПМП на базе областной клинической больницы, а приказ № 617 от 03 апреля 2018 г. (в ред. приказа № 2170 от 20 ноября 2018 г.) – амбулаторную ПМП детям на базе ОДКБ имени Н. В. Дмитриевой. Приказ № 1580 от 22 октября 2020 г. утвердил маршрутизацию детского населения [11], а приказ № 94 от 20 января 2022 г. – единые подходы к оказанию ПМП в амбулаторных условиях на всей территории области.
Таблица 1
Структура ПМП Рязанской области (по данным на 2023 г.)
|
Уровень |
Подразделения |
Коечная мощность / объем |
|
1й – амбулаторный |
Кабинеты ПМП – 11; выездные патронажные бригады – 13 взрослых, 1 детская |
10 191 посещение кабинетов; 6967 выездов бригад (2023) |
|
2й – стационарный |
Отделения ПМП: ГБ № 10 (30 коек), Рыбновская ЦРБ (30), ГКБ № 4 (15), Шацкая психиатрическая больница (15) – всего 90 взрослых коек; детские койки: ОДКБ (8), Дом ребенка (5) – 13 коек |
1276 взрослых и 147 детей пролечено в 2023 г. |
|
3й – реабилитационноуходовый |
Койки сестринского ухода в 13 ЦРБ |
173 койки; 3500 пациентов в 2023 г. |
Примечание: составлена авторами на основе источника [10]
Таким образом, к 2022 г. в регионе была сформирована достаточно полная нормативная база, однако, как показал независимый аудит [12], ряд ее положений не соответствовал федеральным требованиям. Инфраструктура и трехуровневая система. В настоящее время ПМП в Рязанской области организована по трехуровневому принципу (табл. 1). Первый уровень – амбулаторное звено – по состоянию на 2023 г. включал 11 кабинетов ПМП и 14 выездных патронажных бригад (13 для взрослых, 1 для детей). Второй уровень – стационарный – был представлен четырьмя отделениями ПМП для взрослых суммарной мощностью 90 коек (головное отделение на 30 коек в ГБ № 10, а также отделения в Рыбновской ЦРБ, ГКБ № 4 и Шацкой психиатрической больнице) и 13 детскими койками (8 в ОДКБ и 5 в Рязанском доме ребенка). Третий уровень – койки сестринского ухода – насчитывал 173 койки в 13 центральных районных больницах [10]. По сравнению с 2021 г., когда, по данным аудита, функционировало лишь 9 кабинетов, 2 бригады и 177 коек [12], произошло значительное расширение сети: обеспеченность койками на 10 000 населения выросла с 1,63 до 2,59. Маршрутизация пациентов строго регламентирована. Врач кабинета ПМП или выездной бригады проводит первичную оценку состояния; при невозможности адекватного контроля симптомов на дому пациент направляется в стационарное отделение (второй уровень). После стабилизации состояния больной переводится на койки сестринского ухода (третий уровень) или возвращается под наблюдение выездной бригады. Критерии перевода детализированы в приказе Минздрава Рязанской области от 04 декабря 2023 г. № 2168 [10].
Охват и динамика показателей. В официальных отчетах регионального Минздрава за 2018–2021 гг. декларировался стопроцентный охват нуждающихся ПМП [12]. Однако сопоставление с федеральными данными и внутренний анализ программы показывают, что эта цифра, по-видимому, завышена: методика расчета не была верифицирована, а часть пациентов, формально включенных в регистр, фактически не получали специализированной помощи. Сама региональная программа на 2024–2025 гг. уже оперирует более реалистичным показателем – 65 % за 2023 г. с перспективой достижения 90 % к 2025 г. [10]. Основные показатели деятельности. С 2022 по 2023 г. зафиксирован выраженный рост всех операционных индикаторов. Число пациентов, пролеченных на паллиативных койках для взрослых, увеличилось на 31 % (с 973 до 1276), на детских койках – в 2,1 раза (с 71 до 147), на койках сестринского ухода – на 91 % (с 1830 до 3500). Количество выездов бригад выросло со 3184 до 6967 (+118,8 %). Средняя длительность пребывания на взрослой паллиативной койке составила 24,1 дня при нормативе 30 дней; на детской – 32,8 дня; на койках сестринского ухода – 16,9 дня. Летальность в отделениях ПМП для взрослых достигла 35 %, для детей – 8,8 %, в отделениях сестринского ухода – 2,4 % [10]. Ведущим стационарным звеном является отделение на 30 коек, открытое в 2022 г. в ГБУ РО «Городская больница № 10». С момента открытия через него прошло более 1800 пациентов, укомплектованность врачами здесь составляла 71,1 %. При отделении с 2023 г. действует проект «Сестры милосердия» с участием добровольцев Казанского женского монастыря, что позволило расширить объем немедицинского ухода. Кадровое обеспечение. Укомплектованность врачами по всем структурным подразделениям ПМП не превышает 67,7 %, средним медицинским персоналом – 73,4 % [10].
Таблица 2
Показатели ПМП в отдельных регионах РФ (2021 г.)
|
Показатель |
Рязанская область |
Республика Башкортостан |
Севастополь |
|
Доля получивших ПМП от числа нуждающихся, % |
100 (заявлено) |
80 (2020 г.) |
70 |
|
Паллиативные койки (взрослые + детские) |
177 |
918 |
41 |
|
Обеспеченность койками на ١٠ 000 населения |
1,63 |
0,35 |
0,8 |
|
Выездные патронажные бригады (взрослые / детские) |
1 / 1 |
41 (совместные) |
1 / 1 |
|
Укомплектованность врачами ПМП, % |
67,7 (2023 г.) |
64,8* |
66,7** |
Примечание: * – рассчитано как 100 % – 35,2 % (дефицит врачей в амбулаторном звене); ** – 12 физических лиц из 18 штатных должностей.
Составлена авторами на основе источников: данные по Рязанской области – [10, 12]; по Башкортостану и Севастополю – [12].
При этом независимый аудит показал, что в отдельных подразделениях дефицит врачей достигает 100 %, а коэффициент совместительства у врачей – 1,47 [12, 13]. За период с 2020 по 2023 г. обучение по программам дополнительного профессионального образования по паллиативной медицине прошли 102 врача и 214 медицинских сестер, преимущественно на базе РязГМУ и Рязанского медицинского колледжа [10]. Однако этих объемов подготовки явно недостаточно для покрытия кадрового дефицита, особенно в сельских районах. Лекарственное обеспечение [14, 15]. Отпуск наркотических анальгетиков осуществляется через 19 аптечных пунктов, расположенных в районных центрах, что обеспечивает минимальную территориальную доступность. В 2023 г. в рамках федеральной субсидии было закуплено 9016 упаковок наркотических лекарственных препаратов на сумму 12,3 млн руб. Полнота выборки неинвазивных форм пролонгированного действия составила 90 %, короткого действия – 70% [10]. Вместе с тем независимое исследование выявило, что в региональных нормативных актах длительное время сохранялись дискриминационные положения, ограничивающие назначение опиоидов при ВИЧ-инфекции и ряде других состояний [12]. Кроме того, отсутствие аптечного изготовления наркотических препаратов (особенно детских форм) и сложности с выпиской рецептов врачами первичного звена остаются серьезными барьерами.
Сравнение с другими регионами. Сопоставление с регионами, по которым в отчете фонда «Вместе против рака» приведены полные данные (Республика Башкортостан и г. Севастополь), показывает неоднозначную картину (табл. 2). Обеспеченность паллиативными койками в Рязанской области (1,63 на 10 000 в 2021 г.) была выше, чем в Севастополе (0,8), но значительно уступала Башкортостану (2,3). Однако число выездных бригад – всего по одной взрослой и детской – было минимальным среди сравниваемых субъектов, что резко контрастирует с 41 выездной службой в Башкортостане. Заявляемый полный (100 %) охват резко диссонирует с 70 % в Севастополе и 80 % в Башкортостане, что само по себе вызывает сомнения в его достоверности.
Проведенный анализ подтверждает, что за последние 5 лет в Рязанской области проделана значительная работа по формированию системы ПМП. Тем не менее сохраняется комплекс взаимосвязанных проблем, характерных для многих регионов России [13, 14]. Прежде всего обращает на себя внимание критический дисбаланс между стационарным и амбулаторным секторами. Наличие 263 коек стационарного и уходового профиля при лишь двух выездных бригадах (по состоянию на 2021 г.) указывает на доминирование дорогостоящей стационарцентричной модели, в то время как современные подходы предполагают приоритетное развитие помощи на дому. Даже с учетом увеличения числа бригад до 14 к 2023 г., их количество в расчете на 100 000 взрослого населения (1,23) лишь приближается к целевому показателю, но все еще недостаточно для полноценного охвата, особенно в сельских территориях, где проживает почти треть населения области. Кадровый дефицит остается ключевым ограничением. Укомплектованность врачами на уровне 67,7 % и коэффициент совместительства 1,47 создают предпосылки для профессионального выгорания и снижения качества помощи. Особенно остро ситуация стоит в сельских подразделениях, где, по данным аудита, дефицит достигает 100 % [12]. Несмотря на усилия по обучению, число подготовленных специалистов явно уступает потребности; необходимы системные меры по целевой подготовке кадров, в том числе открытие специализированной ординатуры на базе РязГМУ и внедрение дистанционных образовательных модулей. Проблема доступности опиоидных анальгетиков, хотя и признается на всех уровнях, продолжает оставаться острой. Наличие дискриминационных ограничений в региональных актах (запрет на назначение наркотических препаратов при ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваниях вне терминальной стадии), выявленных аудитом [12], прямо противоречит федеральному законодательству и клиническим рекомендациям.
Независимый правовой анализ [12] вскрыл целый ряд других несоответствий: отсутствие в нормативных документах дневного стационара как условия оказания ПМП, некорректные наименования структурных подразделений, неправильные формы информированного добровольного согласия. Эти дефекты не только нарушают права пациентов, но и создают юридические риски для медицинских организаций. Особое беспокойство вызывает недостоверная статистическая отчетность: заявляемый стопроцентный охват при фактическом получении ПМП лишь каждым вторым-третьим нуждающимся искажает картину для федеральных органов управления и препятствует адекватному планированию ресурсов.
Для дальнейшего развития системы ПМП в Рязанской области целесообразно реализовать комплекс мероприятий: 1) привести региональные нормативные акты в полное соответствие с требованиями приказов № 208н/243н и 345н/372н, ликвидировав дискриминационные ограничения и добавив дневной стационар; 2) разработать и утвердить план поэтапного увеличения числа выездных бригад, особенно в районах с низкой транспортной доступностью; 3) обеспечить целевое обучение и привлечение кадров, включая меры социальной поддержки для врачей и медицинских сестер, работающих в сельской местности; 4) внедрить телемедицинские технологии для дистанционного консультирования паллиативных пациентов и их родственников; 5) создать единый региональный регистр нуждающихся в ПМП с верифицируемыми критериями включения и прозрачной системой отчетности.
Работа опирается на официальные статистические сборники и ведомственные отчеты, что не исключает информационных искажений. Сравнение с другими регионами (табл. 2) носит иллюстративный характер, прямое статистическое сопоставление не проводилось.
Заключение
По имеющимся данным, с учетом как официальной статистики, так и результатов независимого аудита, можно предположить, что в Рязанской области за 2020–2025 гг. создана и развивается трехуровневая система ПМП, включающая стационарное, амбулаторное и реабилитационно-уходовое звенья. Основные операционные показатели демонстрируют устойчивый рост, однако заявленные показатели охвата нуждаются в верификации, а региональная нормативная база – в существенной корректировке. Приоритетными задачами остаются укрепление кадрового потенциала, повышение доступности обезболивания, внедрение телемедицинских технологий и гармонизация правового регулирования.
Conflict of interest
Financing
Библиографическая ссылка
Белых Н. А., Стежкина Е. В. ОРГАНИЗАЦИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РЯЗАНИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2026. № 3. С. 10-15;URL: https://applied-research.ru/en/article/view?id=13791 (дата обращения: 21.07.2026).
DOI: https://doi.org/10.17513/mjpfi.13791