Подбирая фармакопрепараты для пожилого больного, необходимо решить следующие вопросы:
- можно ли обойтись без назначения лекарственных препаратов,
- есть ли альтернатива данному препарату,
- является ли конкретное лекарство препаратом выбора, как повлияет данный лекарственный препарат на качество жизни пожилого больного, какой должна быть начальная доза,
- как часто должен больной принимать данный препарат,
- по какому клиническому эффекту будет проводиться титрование дозы,
- повлияет ли данный препарат на сознание больного и сопутствующие заболевания,
- как будет контролироваться комплаенс лечения,
- как регулярно больной должен будет посещать врача, какие нежелательные эффекты могут развиться у пожилого больного?
В ряде случаев альтернативой лечению могут служить мероприятия по изменению привычек или образа жизни. Это профилактическое воздействие физических упражнений на развитие остеопороза и остеоартрита или модификация диеты при лёгком течении сахарного диабета как альтернатива сахарпонижающей терапии. Необходимости в гиполипидемической терапии может и не возникнуть после соблюдения диеты с низким содержанием жиров и холестерина. Снижение массы тела, отказ от употребления алкоголя и бессолевая диета подчас оказывают гипотензивное действие, сравнимое с действием лекарственной терапии. Психологическая реабилитация не менее эффективна, чем применение антидепрессантов.
Готовность к сотрудничеству (комплаенс) в гериатрии имеет большее значение, чем в общетерапевтической практике. Соблюдение больными рекомендаций врача в отношении приёма лекарства и его доз имеет огромное значение. Необходимо применять препараты, которые дают положительный эффект при небольшом курсе лечения. Разрабатывая схему приёма препарата, нужно учитывать когнитивные нарушения у конкретного пациента и при необходимости привлекать к лечению родственников или персонал социальных учреждений.
Поскольку пожилые больные, как правило, страдают несколькими заболеваниями, при назначении лекарственных препаратов надо учитывать возможность их неблагоприятного влияния. Например:
- рблокаторы, применяемые при лечении стенокардии и артериальной гипертензии, могут ухудшать течение заболеваний периферических сосудов;
- тиазиды, широко используемые в лечении артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, приводят к увеличению уровня гипергликемии;
- блокаторы кальциевых каналов могут увеличивать статические отеки.
Безусловно, пока нет идеальных препаратов, дающих только однонаправленный эффект, но при подборе препарата нужно предусмотреть минимально возможный риск. Один из важных принципов фармакотерапии у пожилых назначение низких стартовых доз и осторожное титрование дозы с использованием простого и доступного контролю клинического эффекта.
При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать особенности их мета болизма, которые определяются возрастными физиологическими особенностями, ранее перенесенными заболеваниями и одновременным приёмом других лекарственных средств. Изменению процессов всасывания, метаболизма и выведения лекарств у пожилых людей способствуют такие физиологические изменения, как уменьшение секреции желудочного сока, моторики ЖКТ, снижение кровотока во внутренних органах, уменьшение количества жидкости в организме, увеличение содержания жира и др. В результате нарушения абсорбции и элиминации биодоступность таких препаратов, как пропранолол и нифедипин может возрастать на 510%, что требует коррекции доз этих препаратов во избежание неблагоприятных реакций.
Уменьшение количества воды в организме при приёме препаратов, растворяющихся в воде (препараты на основе этилового спирта, циметидин, аминогликозиды), ведёт к увеличению их концентрации в плазме крови, что требует уменьшения их доз. Повышение содержания в организме жира становится причиной увеличения концентрации жирорастворимых препаратов, а снижение уровня альбумина в плазме крови ведёт к увеличению концентрации в крови растворимых форм препаратов и потенцирует фармакологический эффект, вследствие чего также необходима корректировка дозы лекарственных средств. Следует также учитывать снижение с возрастом возможностей почек участвовать в метаболизме лекарственных средств, уменьшение массы печени, снижение печёночного кровотока, ухудшение транспорта лекарственных веществ и снижение активности ферментативных систем, принимающих участие в их метаболизме.
У больных пожилого возраста нарушается чувствительность к лекарственным препаратам, что обусловлено изменением количества и чувствительности рецепторов, с которыми взаимодействуют лекарства. Результатом этого бывает неадекватный ответ на приём обычных доз лекарственных средств. Лечение пожилого больного сложная задача, решая её, следует учитывать множество факторов: социальных, физиологических, клинических.