В последние годы в клиниках апробируется мирамистин, относящийся к поверхностно активным антисептикам. Данные о клинической эффективности мирамистина при лечении хронического тонзиллита и механизме его воздействия на лимфоидную паренхиму небной миндалины отсутствуют в литературе. Нами проведено исследование на 90 пациентах.
В экстирпированных миндалинах нами обнаружены
разрастание соединительной ткани вокруг крипт и по ходу сосудов (фиброз),
утолщение и уплотнение капсулы и трабекул, полиморфизм лимфоидных узелков,
увеличение их количества (они нередко размещаются в два ряда) и их размеров (в
2 раза и более - гиперплазия 20-25% узелков) с уменьшением числа лимфоидных
элементов, угнетением иммунопоэза, особенно в крупных узелках, разрыхлением
герминативных центров, содержащих большое количество дегенерирующих клеток. Чем
больше был выражен фиброз, тем большим было истощение паренхимы. Это можно
объяснить интоксикацией и иммунологической перегрузкой (длительная антигенная
стимуляция), а также нарушением питания и дренажа небных миндалин: фиброз их
вещества сопровождается сдавлением микрососудов, прежде всего венул с более
тонкими и менее плотными стенками, чем у артериол. В норме в миндалинах
определяются главным образом мелкие лимфоидные узелки, расположенные в один
ряд. На исследованном материале мелкие узелки находились чаще около дна крипт
или во втором ряду, что подтверждает новообразование лимфоидных узелков при
длительной антигенной стимуляции. Крупные узелки обычно находились в первом
ряду, около миндаликовых ямок, т.е. ближе к источнику антигенов. После
обработки миндалины 0,05% раствором мирамистина в герминативных центрах
лимфоидных узелков были обнаружены уменьшение числа дегенерирующих клеток в 2,5
раза, увеличение числа макрофагов в 2,4 раза, митотически делящихся клеток
в 1,75 раза и лимфоцитов в 1,3 раза. Изменения клеточного состава герминативных
центров лимфоидных узелков при использовании 0,01% раствора мирамистина были
явно меньшими, а количество лимфоцитов не увеличивалось. В межузелковой
лимфоидной ткани изменения отсутствовали или были незначительными после применения
0,01% раствора мирамистина, а после обработки 0,05% раствором практически не
изменялось число лимфоцитов, в 2,6 раза уменьшалось число дегенерирующих
клеток, одновременно возрастало число макрофагов в 2,4 раза и митозов в 1,5
раза. Вокруг сосудов в трабекулах видны базофилы. В межузелковой лимфоидной
ткани их гораздо меньше, они чаще располагаются около микрососудов. При резко
выраженных фиброзе, снижении числа лимфоцитов и макрофагов базофилов особенно
много, а около трабекулярных сосудов встречаются эозинофилы, они образуют
небольшие скопления - проявление значительной интоксикации. После применения
мирамистина число базофилов уменьшалось, эозинофилы не обнаруживались. 0,01%
раствор мирамистина, судя по клиническим и лабораторным данным, оказался
эффективнее для лечения хронического тонзиллита. Мирамистин способствует
очищению зевной поверхности небной миндалины от эксудата, содержащихся в нем
бактерий, вирусов, токсинов и гибнущих эпителиоцитов. В результате уменьшаются
интоксикация и боль, количество гнойных казеозных пробок, причем в гораздо
большей степени, чем при промывании миндаликовых синусов раствором фурациллина.
При увеличении концентрации мирамистина в растворе усиливается его детергенный
эффект, что приводит к нарушению целостности эпителия - барьера на пути
внедрения антигенов в небную миндалину. Гибнущие эпителиоциты усиливают
антигенную стимуляцию ее паренхимы - интенсифицируются макрофагальная реакция
и, вторично, активность лимфоидных узелков, но с другой стороны, это приводит к
дестабилизации криптолимфона, ослаблению миграции лимфоцитов в эпителий и
местного иммунитета.
Заключение
Иммуномодулирующее действие мирамистина на небные миндалины при хроническом тонзиллите носит вторичный характер, связано с очищением поверхности миндалины от слизи и бактерий, что уменьшает их токсическое действие на вещество и сосуды миндалины, активирует миграцию клеток крови в ее паренхиму и эпителий, иммунопоэз в лимфоидных узелках. В механизме действия мирамистина можно выделить две составляющие: 1) поверхностный эффект состоит в восстановлении криптолимфона с активацией миграции лимфоцитов в регенерирующий эпителий (местная реакция организма - лимфоэпителиальная); 2) глубокий эффект проявляется нормализацией иммунопоэза в герминативных центрах лимфоидных узелков миндалины путем активации моноцитарного ростка крови с увеличением числа макрофагов в герминативных центрах (системная реакция - сосудисто-узелковая). Макрофаги очищают центры (уменьшение числа дегенерирующих клеток). В результате улучшения условий обитания усиливается размножение клеток, в том числе В-лимфоцитов. Макрофаги способствуют пролиферации последних как переносчики и модификаторы антигенов. Базофилы и эозинофилы как тканевые гормоны регулируют местные сосудистые реакции, что имеет важное значение для развития макрофагальной реакции. Подбор оптимальной концентрации раствора мирамистина следует проводить с учетом интегрального эффекта его применения и состояния криптолимфона, оценка которого вполне достоверно отражает барьерную функцию миндалины в целом.
Работа представлена на Международную научную конференцию «Практикующий врач», Италия (Рим, Флоренция), 9-16 сентября 2009 г. Поступила в редакцию 06.08.2009.