В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост онкологической заболеваемости, в том числе – колоректальным раком (КРР). Наша страна не является исключением: отмечен неуклонный рост заболеваемости КРР – от 13 до 17,9 человек на 100000 населения. [В.И. Чиссов и соавт., 2008; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2008]. Среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта колоректальный рак по частоте выявления занимает третье место после рака желудка и рака пищевода. Из пациентов, выявленных впервые, радикально оперируется около 50 % больных [В.И. Оноприев, 2002], при этом подавляющее большинство пациентов являются лицами старших возрастных групп – около 72,5 % онкоколопроктологических больных находятся в возрасте старше 60 лет, из них лиц старше 70 лет – 42,5 %, на общее состояние которых, помимо опухолевого процесса оказывает определенное влияние сопутствующая хирургическая и соматическая патология [A. Eliesku, E. Brătucu, 2012; R. Oliphant et al., 2013].
Колоректальный рак у больных старше 60 лет нередко сочетается с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства [В.З. Маховский и соавт., 2012; П.В. Царьков и соавт., 2012]. Это требует нестандартных решений в подготовке и выборе последовательности вмешательств на разных органах. Перед хирургом стоит непростая задача в выборе тактики лечения пожилого больного; сдерживающими моментами являются высокая частота послеоперационных осложнений и летальность, которая многократно возрастает в случаях осложненного течения КРР.
Цель исследования: повышение эффективности лечения больных старших возрастных групп, страдающих КРР с сопутствующей хирургической патологией, путем выполнения сочетанных операций.
В клинический раздел вошли результаты обследования и лечения 309 больных (127 больных основной и 174 – контрольной групп) пожилого и старческого возраста, впервые прооперированных по поводу колоректального рака. Все исследования и лечение больных основной группы проводились в Краснодарском клиническом госпитале для ветеранов войн имени профессора В.К. Красовитова, а контрольной группы – в хирургических отделениях двух краевых учреждений. В основную группу наблюдаемых больных вошли 92 (72,4 %) мужчины и 35 (27,6 %) женщин в возрасте от 60 до 86 лет. Средний возраст составил 74,7 ± 0,5 года. Соотношение мужчин и женщин соответствовало 3,8:1,0. Контрольная группа была сопоставима. Следует отметить, что наибольшая часть анализируемых больных основной группы (48,8 %) находилась в возрасте от 70 до 79 лет. Длительность анамнеза у больных от момента появления первых клинических симптомов до момента операции колебалась в пределах от 1 месяца до 3 лет и составила в среднем 7,7 ± 0,5 месяца в основной и 6,5 ± 0,4 месяца – в контрольной группах. У 60 (47,2 %) больных основной группы и у 74 42,5 %) пациентов контрольной группы опухоль прорастала все слои стенки толстой кишки (Т3–Т4), что указывало на запущенность процесса у данного контингента больных. Отмечено, что у всех пациентов имелись серьезные сопутствующие заболевания (от двух до семи) одновременно.
В дооперационном периоде выполнялась комплексная диагностика с привлечением смежных специалистов, оценка степени операционного риска, коррекция сопутствующей терапевтической патологии, профилактика стрессовых язв назначением препарата бета-каротина, нутритивная поддержка и коррекция дисбиоза толстой кишки с использованием экстракта пектинового яблочного (патент РФ на изобретение № 2293568). Интраоперационно использовались прецизионные хирургические технологии, авторские инструменты и способы лечения. Разработаны: способ защиты анастомоза у пожилых женщин (патент РФ на изобретение № 2307607), способ лечения травм нижнего полюса селезенки (патент РФ на изобретение № 2302826), способ остановки кровотечения из вен крестцового сплетения (патент РФ на изобретение № 2456939). Расширению показаний к операциям способствовала разработка и использование лимфотропной полихимиотерапии с включением антиоксиданта и иммуномодулятора, позволившей у 9 больных, ранее считавшихся неоперабельными, выполнить радикальные операции.
112 (88,1 %) пациентов основной группы были прооперированы радикально. В контрольной группе радикальные оперативные вмешательства выполнены 123 (70,6 %) больному. Риск анестезии оценивался по общепринятым критериям ASA. Всем больным выполнялось комбинированное обезболивание с установкой эпидурального катетера. В основной группе из сочетанных операций наиболее часто выполнялись холецистэктомия – у 26 (20,4 %), ушивание внутреннего отверстия пахового канала – 12 (9,4 %), сегментарная радикальная дуоденопластика – 5 (3,9 %). Расширенная забрюшинная лимфаденэктомия в объеме D3, отнесенная некоторыми авторами к сочетанной операции [Г.И. Воробьев, 2003], выполнена у 65 (51,8 %) пациентов. Увеличение продолжительности сочетанных операций не превысило 40 ± 8,0 мин. В основной группе в послеоперационном периоде умерло 4 (3,1 %) больных. В контрольной группе – 22 (12,6 %) прооперированных пациентов.
Для оценки качества жизни использовали вопросник SF-36. В результате проводимых исследований отмечены статистически достоверные (метод Фишера) более высокие показатели качества жизни после оперативного лечения практически у всех пациентов старше 60 лет, перенесших сочетанные операции поводу колоректального рака. Наиболее высокие показатели отмечены в сфере физического и эмоционально-психологического статусов.
Таким образом, пациенты, страдающие КРР и имеющие сочетанные хирургические болезни, после комплексной подготовки могут быть подвержены симультанным операциям без превышения риска увеличения числа послеоперационных осложнений и летальности.