Преэклампсия (ПЭ) остается важной проблемой современного акушерства, что связано не только с частотой данного осложнения беременности, но и с теми осложнениями для матери и ребенка, которые наблюдаются при данной патологии [1, 7, 9, 10].
Дискуссионность ряда аспектов этиологии и патогенеза, противоречивость перечисляемых факторов риска развития ПЭ на ранних сроках беременности подчеркивает необходимость углубленного анализа этой проблемы [7, 11, 13, 16]. Очевидным становится необходимость в гемодинамических маркерах, с помощью которых была бы возможна не только ранняя диагностика ПЭ, следовательно, предупреждение развития тяжелых ее форм. При преэклапмсии происходят патологические изменения функций всех органов матери, среди них в этот процесс чаще, а также в его более ранних стадиях вовлекаются почки [3, 4, 8, 18].
Наиболее значительное влияние преэклампсии во многих случаях зависит от течения и степени процесса, происходящего в почках. В результате функциональной недостаточности органа, в первую очередь, образующийся в сосудистой системе и стойко развивающийся спазм приводит к нарушению перфузии. В то же время происходит снижение клубочковой фильтрации и вслед за этим уменьшение суточного диуреза [4, 5, 12, 18].
Последствия перенесенной преэклампсии нередко проявляются в последующие годы жизни женщины и во время последующих беременностей, прежде всего, это касается функции почек.
В настоящие время повсеместно среди населения земного шара регистрируется высокая частота избыточной массы тела и ожирения. ВОЗ характеризует ожирение как пандемию с более высокой распространенностью среди женщин, в том числе репродуктивного возраста. Каждая четвертая беременная женщина имеет высокий индекс массы тела (ИМТ) [6, 10, 14, 17].
Беременность – особый этап в жизни женщины, который характеризуется разнообразными гормональными, метаболическими и гемодинамическими изменениями представляя собой физиологическую модель метаболического синдрома.
Течение беременности при ожирении сопряжено с многократным повышением риска развития нарушений углеводного обмена, артериальной гипертензии, преэклампсии (ПЭ), невынашивания и макросомии плода. Дальнейшие осложнения, связанные с избыточной массой тела заключаются в прогрессировании материнского ожирения и развитии ожирения у ребенка. Данные о распространенности ожирения, патологической прибавки массы тела, метаболических нарушений в период беременности, гемодинамические изменения в сердечных и почечных сосудах в настоящее время изучены недостаточно [6,11,15,17].
Цель исследования: изучение сердечной и почечной гемодинамики у беременных с преэклампсией на фоне ожирения.
Материалы и методы исследования
Нами проведено динамическое обследование 75 беременных в III триместре с преэклампсией и ожирением. Из них 25 беременных преэклампсией легкой степени (I группа), 25 пациенток с преэклампсией тяжелой степени (II группа). 25 беременных с физиологическим течением беременности – III группа. Нами проведен комплекс инструментальных и лабораторных исследований, включающий: клинико-статистический анализ и допплеровскую эхокардиографию (ДЭхоКГ), допплерометрия сосудов почек. Допплероэхокардиографии исследование выполнялось на аппарате Фирма Sono Scape модель SSI – 5000 (Китай). Полученные данные подвергали статистической обработке на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft Office Excel 2003, включая использование встроенных функций статистической обработки и «Biostatistics» для Windows (версия 2007).
Обследованы 75 беременных, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии беременных родильного дома № 2 г Бухары Республики Узбекистан, в сроки гестации 30-37 нед. Средний возраст у обследуемых пациенток составил 25,2±3,5 года, всем беременным проведено клинико-анамнестическое, лабораторное и инструментальное обследование.
При изучении анамнеза особое внимание уделяли параметрам динамики массы тела и показателей артериального давления (АД) во время наблюдаемой беременности. Определение степени ожирения проводили на основании вычисления индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела, кг / рост м2
Степень ожирения (по ИМТ) определяли согласно классификации ВОЗ. ИМТ≥30 кг/ м2 , ожирение I степени I группе было у 20 (80 %) беременных, во II-группе у10(40 %). Ожирение II степени (ИМТ≥35 кг/ м2), в I группе у 5 (20 %) пациенток, во II группе у 15 (60 %).
Результаты исследования и их обсуждение
Во всех группах преобладали женщины оптимального репродуктивного возраста. Прибавка массы тела за период беременности составило в контрольной группе 12,0±6 кг в исследуемых группах 15,5±3,5 кг. Беременные с ожирением и артериальной гипертензией в период беременности достоверно имели большую прибавку массы тела.
При исследовании параметров сердечной центральной гемодинамики были получены результаты, которые представленные в нижеследующей таблице.
Средние значения показателей гемодинамики у обследованных беременных (n=75).
|
Показатели |
I-группа |
II-группа |
III-группа |
|
САД, мм.рт.ст. |
147± 3,2 |
161.5±3.4×^ |
107,1 ± 2,7 |
|
ДАД, мм.рт.ст. |
96,7 ± 2,1 |
115,4±3.1×^ |
66,3 ± 1,4 |
|
ЧСС, в/мин. |
80,0±8,2 |
86,5±9,7×^ |
76,1±6,5 |
|
УИ, мл/м2 |
50,3 ± 2,1 |
45,5 ± 2,3×^ |
57,6 ± 2,7 |
|
УО, мл |
89,3±17,0 |
83,5±14,0×^ |
91,9±15,9 |
|
ОПСС, дин с-см2/м2 |
1127,8 ± 11,4 |
1340,9±12,6×^ |
948,8 ± 14,5 |
|
ИРЛЖ кгм/м2 |
4,9±0,5× |
3,8±0,6 |
4,5±0,7 |
|
РЛЖ, кгм |
10,49±2,0× |
7,3±0,9 |
8,2±1,4 |
Примечания:
САД – систолическое артериальное давление,
ДАД – диастолическое артериальное давление,
ЧСС – частота сердечных сокращений,
УИ – ударный индекс,
УО – ударный объем,
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление,
ИРЛЖ – индекс работы левого желудочка,
РЛЖ – работа левого желудочка,
х – достоверность относительно предыдущей группы (p<0,05).
^ – достоверность относительно контрольной группы (p<0,05).
Изучение уровня АД в группах показало достоверное его увеличение по степени тяжести ПЭ. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в контрольной группе и исследуемых группах составила 76,1±6,5, 80,0±8,2 и 86,5±9,7 уд/мин соответственно (Р<0,05).
Работа левого желудочка (РЛЖ), в норме составляющая 5,4±10,0 кгм, при ожирении возрастала до 10,3±1,9 кгм, при преэклампсии достоверно снижалось по отношению к обеим группам до 7,3±0,9 кгм (Р<0,05). Индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ) у беременных с преэклампсией этот показатель снижался до 3,8±0,6 кгм/м2 (Р<0,05).
С развитием преэклампсии снижались все показатели разовой и минутной производительности сердца.
На основании полученных результатов была произведена первичная оценка типа гемодинамики у беременных с нарушением жирового обмена. В контрольной группе у 85 % женщин был выявлен нормокинетический тип, 15 % случаев – гиперкинетический. При развитии преэклампсии у беременных с ожирением I степени 75 % гиперкинетический и 25 % случаев гипокинетический тип гемодинамики, а у беременных с ожирением II степени гиперкинетический тип был выявлен у 55 %, гипокинетический тип гемодинамики в 45 % случаев.
Изучением почечного кровотока при преэклампсии и ожирении мы выявили достоверное увеличение численных значений систоло-диастолического отношения (СДО) во всех трех артериях почки у 24 % беременных. Надо отметить достоверное различие между показателями периферической сосудистой резистентности во всех трех артериях почки при тяжелых формах ПЭ.
При неизменном почечном кровотоке в клинике преэклампсии на первый план выступало гипертензия, а при случаях нарушения почечной гемодинамики мы наблюдали отеки, гипертензию, протеинурию. В результате исследований полученных эхографической оценкой при тяжелой форме ПЭ и ожирения у 34,8 % беременных мы отметили выраженное уменьшение чашечно-лоханочной системы по сравнению с неосложненной беременностью. Снижение почечного и внутрипеченочного кровотока при ПЭ на фоне ожирения находится в прямо пропорциональной зависимости от изменений центральной и сердечной гемодинамики.
Таким образом, для физиологически протекающей беременности характерен нормокинетический тип кровообращения. При увеличении массы тела ожирении I степени у беременных чаще встречается гиперкинетический тип кровообращения, что является адаптивным процессом.
При развитии ПЭ у беременных с ожирением происходит срыв адаптационных механизмов организма, в связи, с чем возникает полиорганная дисфункция, гемодинамика принимает гипокинетический характер.
По мере нарастания степени тяжести ПЭ и ожирения происходит повышение периферической сосудистой резистентности в почечных артериях, изменения анатомо-функционального состояния почек находятся в прямопропорциональной зависимости от тяжести ПЭ, ожирения и выраженности гемодинамических нарушений в почечной системе.