У людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) мыс под углом Гиса (УГ) в просвете желудка, как и сам УГ, сглажен, поэтому функция сдерживания содержимого желудка от заброса в пищевод полностью осуществляется нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда сфинктер в тонусе покой ему это удаётся, но во время спонтанных релаксаций остаточный его тонус оказывается недостаточным, чтобы сдерживать содержимое желудка от прорыва в пищевод [5, 6, 7].
У больных ГЭРБ складка слизистой оболочки на мысе угла Гиса исчезает, поэтому после эзофагофундорафии, направляющей УГ и его мыс вниз, не происходит герметизация пищеводно-желудочного перехода, на которую рассчитывали Lortat-Jacob и R. Nissen, выполнявшие эту операцию. Не получив ожидаемого результата от эзофагофундорафии, гастроэнтерологи и хирурги склонились к концепции патогенеза, признающей ключевым его фактором слабый (дефектный) НПС и увлеклись его усилением манжеткой из дна желудка по Р. Ниссену. Однако из-за послеоперационной дисфагии, возникающей у 30–40 % больных и частых рецидивов ГЭРБ появились многочисленные её модификации, также не решившие проблемы. Мы проанализировали причины этих осложнений. К примеру, одна из них в том, что у женщин с кардиальной ГПОД, произошла миграция 1 см пищевода, дислоцирующейся в норме в кольце пищеводного отверстия диафрагмы, 3-4 см абдоминального отдела пищевода, 3 см кардиального отдела желудка в средостение. Получается, что пищеводно-желудочный переход переместился вверх минимум на 7,0 см, а пищевод сократился с нормальных 24 см до 17,0 см (24–7=17). К этой длине он адаптировался в течение нескольких лет. Чтобы создать манжетку по Ниссену под диафрагмой потребуется 17- сантиметровый пищевод растянуть на 12,0 см или на 70 % его длины, что не сложно выполнить под наркозом, но на что он реагирует тоническим спазмом продольной мускулатуры, вывёртывающим или разрушающим манжетку. В результате рецидивирует грыжа и ГЭРБ. Основанием для воссоздания клапана Губарева в средостении служат следующие факты: аксиальные ГПОД (за исключением гигантских грыж) не оказывают прямого вредного воздействия на органы средостения и никогда не ущемляются. Следовательно, нет мотивации для обязательного их устранения низведением под диафрагму. Необоснованность и вредность создания манжетки Р. Ниссена у больных ГЭРБ подтверждена исследованиями продвигающей перистальтики их пищеводов и тонуса НПС [1, 2, 3, 4].
Техника воссоздания клапана Губарева из верхнесрединного абдоминального доступа. Мобилизуют и отводят левую долю печени, низводят под диафрагму грыжевые отделы желудка и пищевода, грыжевой мешок (пищеводно-желудочную мембрану) не иссекают и не рассекают. Через передненижнюю дугу НПС проводят по одному встречному стежку атравматическими иглами на концах моделирующей нити.
Концы нити связывают. При этом образуется складка передней стенки грыжевой части желудка, обращённая вершиной внутрь, а передняя часть её основания подтягивается под пищеводно-желудочный переход. После этого грыжевые отделы пищевода и желудка возвращаются в средостение. Этот оперативный приём можно выполнить открытым и закрытым методом. Продолжительность операции около 15 минут.
Функция клапана. Пищевой комок, проходя через зону пищеводно-желудочного перехода, растягивает НПС, вместе с передней его дугой отодвигает основание складки кпереди, а её вершину – книзу, и проваливается в желудок (рис. 1).
Рис. 1. Левосторонняя рентгенограмма пищевода и желудка во время обильного питья водной взвеси сернокислого бария: 1 – пищевод; 2 – створка клапана; 3 – НПС; 4 – желудок
Пропустив пищевой комок в желудок, НПС рефлекторно сокращается и возвращает складку в исходное положение, перекрыв сообщение желудка с пищеводом до очередного приёма пищи. (рис. 2).
В силу особенностей анатомической композиции клапана, при его создании исключается натяжение пищевода и ограничение функционального пространства НПС, поэтому не возникает послеоперационная дисфагия и рецидив болезни в отдалённые сроки.
Рис. 2. Левосторонняя рентгенограмма, отражающие положения створки клапана между приёмами пищи (обозначения соответственно рис. 1)
Материалы. Представленная композиция клапана создана у 9 больных ГЭРБ с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Результаты. В сроки наблюдений от 9 до 16 лет у всех 9 больных ГЭРБ, оперированных по представленной методике, наступило полное выздоровление. Критериями выздоровления были: отсутствие симптомов ГЭРБ, эндоскопических и гистологических признаков рефлюкс-эзофагита, анатомическая и функциональная сохранность створок клапана, проверенная рентгенологически.
Выводы
1. Отсутствие клапана Губарева – основной фактор патогенеза ГЭРБ.
2. Складка, созданная из передней стенки грыжевого отдела желудка под пищеводно-желудочным переходом у больных ГЭРБ, выполняет функцию клапана Губарева, прекращая желудочно-пищеводные рефлюксы, не создаёт дисфагию и сохраняет функцию в отдалённые сроки, прослеженные от 9 до 16 лет.