Резекция желудка – операция, как правило, направленная на удаление патологически изменённой части желудка. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются язвы желудка ,локализующихся в малой кривизне или в проксимальном его отделе. Иногда таких пациентов приходится оперировать повторно причём в разные сроки. При этом в процессе оперативного доступа к культе желудка и её мобилизации приходится разделять плоскостные спаечные образования, возникшие после первичной операции. Это технически сложный этап операции, когда хирургу приходится работать из верхнесрединного оперативного доступа (верхнесрединной лапаротомии) в неудобной позе с малым углом оперативного действия. Все эти объективные факторы обусловливают высокий уровень операционной травмы и опасности послеоперационных осложнений.
Мы разработали новый оперативный доступ к желудку с целью его резекции [1], существенно улучшающий условия работы хирурга и снижающий уровень операционной травмы, как первичной, так и повторной.
Ход операции
Положение пациента на операционном столе – на спине.
Обезболивание – наркоз эндотрахеальный.
Разрез кожи и подлежащих тканей начинается от верхушки мечевидного отростка вверх до места сочленения VI левого ребра с грудиной, овально переводится на проекцию VI межреберья и продлевается по ней до среднеключичной линии (рис. 1).
Рис. 1. (Cхема). Линия разреза кожи
Далее:
• рассечь внутреннюю грудную фасцию от грудины кнаружи на ширину раны;
• отделить VII ребро от грудины и отвести его конец книзу;
• ввести через отверстие палец в переднее средостение и отслоить переднюю средостенно-рёберную переходную складку париетальной плевры от грудной стенки, диафрагмы и перикарда к верхушке сердца,
• ввести в проём раны малый реечный расширитель и развести её края на 10 см;
• рассечь соединительно-тканные тяжи, образующие переднюю линию сращения перикарда с диафрагмой от нижней грудино-перикардиальной связки до верхушки сердца, остерегаясь повреждения левого диафрагмального нерва;
• отслоить перикард от диафрагмы кзади от передней линии их сращения до задней линии рыхлого сращения;
• рассечь диафрагму от грудино-рёберного угла до переднего края кольца пищеводного отверстия диафрагмы;
• длина разреза 12-15 см (рис. 3);
• остерегаться повреждения левого диафрагмального нерва;
• не выходить за пределы зоны безопасности Войно-Сяноженцкого и за средостенно-диафрагмальные синусы плевры;
• по 3 держалки с каждой стороны;
• передний край кольца пищеводного отверстия диафрагмы не рассекать, перевязать нижнюю диафрагмальную вену;
• прошить края разреза диафрагмы держалками и взять их на зажимы;
• рассечь коронарную, треугольные и печёночно-желудочную связки печени;
• отвести левую долю печени книзу, развести края разреза диафрагмы в стороны;
• мобилизовать, взять на турникет, осмотреть и ощупать доступный отдел пищевода и желудка;
• мобилизовать truncus сoleakus и его ветви, взять на зажимы, пересечь между ними и перевязать a. gastrica sinistra и a. gastrica dextra;
• отграничить марлевыми салфетками брюшную полость и полость малого сальника от проксимального отдела желудка;
• отвести стенку малой кривизны желудку влево, наметить границы её иссечения в пределах здоровых тканей, завести скобы сшивающего аппарата под стенки желудка, прошить их по намеченным границам;
• иссечь фрагмент желудка, укрыть механический шов швами Ламбера с полукисетными швами по углам;
• установить дренаж к месту резецированной части желудка;
• создать складку из передней стенки желудка под пищеводно-желудочным переходом, обращенную в просвет желудка на глубину 1,5 – 2,0 см [2];
• вывести конец дренажа наружу через прокол передней брюшной стенки в левом подреберье;
• зашить разрез мембранозной диафрагмы;
• установить трубчатый дренаж поверх шва диафрагмы;
• вывести конец дренажа наружу через внутренний угол раны грудной стенки [3];
• послойно ушить рану грудной стенки до дренажа;
• соединить дренажи с подводными клапанами;
• наложить асептическую повязку на рану и вокруг дренажей.
Рассечение мембранозной диафрагмы по парасагиттальной линии не приводит к нарушению функции её плевральных куполов и функции внешнего дыхания, т.к. на линии разреза нет ветвей диафрагмальных нервов.
Рис. 2. Схема горизонтального сечения груди по плосности канала доступа: 1 – позвоночник; 2 – аорта. 3 – пищевод; 4 – плевра; 5 – перикард; 6 – грудина; 7 – граница канала доступа; 8 – линия рассечения диафрагмы; 9 – нижняя полая вена
Рис. 3. Схема. Вид желудка после клиновидной резекции малой его кривизны и формирования клапана антирефлюкса под пищеводно-желудочным переходом со стороны переднего средостения: 1 – клапан антирефлюкса; 1– линия операционного шва
Выводы
1. Способ резекции желудка из оперативного доступа со стороны переднего средостения улучшает условия работы хирурга, снижает уровень операционной травмы.
2. Настоящий способ позволяет сохранить большую кривизну желудка, сформировать между пищеводом и желудком клапан антирефлюкса, сохранить моторную функцию желудка и порционное поступлению пищи в 12-перстную кишку, удалить регионарные лимфатические узлы в случае онкологии.
3. Оперативный доступ к проксимальному отделу желудка со стороны переднего средостения с рассечением перикардиального отдела диафрагмы не проникает в плевральные полости, не приводит к повреждению диафрагмальных нервов и нарушению функции внешнего дыхания.
4. Создание клапана подобного клапану Губарева под пищеводно-желудочным переходом предупреждает рефлюкс содержимого желудка в пищевод в послеоперационном периоде.