Эндодонтия в последнее десятилетие стремительно изменяется благодаря научным исследованиям и техническому прогрессу [2, 3, 5, 6]. Россия не может оставаться в стороне от внедрения передовых технологий мирового уровня. Профессионализм врача-стоматолога, использование современного оборудования и методов лечения позволяют уменьшить процент неудач. Множество технологических достижений уже применяется на местах [7], но многое еще предстоит освоить, внедрить на практике. Для обработки и пломбирования корневых каналов зубов стоматологический рынок предлагает большой выбор технических средств и методов, в которых врачам не всегда легко разобраться самостоятельно. Очень важно помочь профессионалам найти необходимое оборудование или технологию для их клиник, чтобы внедренный продукт или способ позволил повысить качество эндодонтического лечения. Реализация этого возможна лишь путем обучения на современном теоретическом и практическом уровне с изучением и обзорным анализом специализированной литературы [4,8,10]. Согласно современным представлениям о требованиях к качеству инструментальной обработки корневых каналов, необходимо считать приоритетным их механизированную обработку машинными никель-титановыми высоко конусными вращающимися инструментами. Все они позволяют обработать канал, придав ему равномерную конусовидную форму по протяжению, с оптимальным округлым поперечным сечением, и при этом, не нарушая его анатомии в целом, не создавая "перемещения" в верхушечной части и повреждения целостности стенок корня [9,2]. И хотя преимущества подобных инструментов неоспоримы, многие рабочие места не оснащены передовым высокотехнологическим оборудованием.
Цель работы: изучить факторы, препятствующие повышению качества лечения пациентов с осложненным кариесом и формированию навыков у врачей-стоматологов при работе машинными никель-титановыми файлами.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели было опрошено методом случайной выборки 128 стоматологов из клиник города Волгограда и области, со стажем работы от года до 39 лет на предмет использования машинных NiTi-инструментов. Проведено обучение 327 врачей-стоматологов методикам работы с машинными никель-титановыми инструментами. Для формирования навыков у врачей-стоматологов при обработке корневых каналов с использованием машинных никель-титановых файлов, коллектив кафедры стоматологии ФУВ организовал проведение мастер-классов на оборудовании компании VDW (Германия). Компания VDW(Германия) является одним из мировых лидеров в производстве эндодонтического оборудования и инструментов. Российское представительство компании предоставило на кафедру современное стоматологическое оборудование, которое сертифицировано для использования на территории России. Врачи-стоматологи на практических занятиях смогли освоить Silver Reciproc - инновационный эндодонтический мотор, работающий как в реципрокном режиме, так и в режиме постоянного вращения, с классическими никель-титановыми системами. Были отработаны с врачами практические навыки по инструментальной обработке корневых каналов с использованием роторных никель-титановых инструментов Mtwo и реципрокной системы Reciproc на пластиковых эндодонтических блоках. Слушатели курсов усовершенствования смогли познакомиться с технологией трехмерной обтурации апикальной части корневого канала по технике "Downpack" с использованием метода вертикальной конденсации разогретой термопластифицированной гуттаперчи с использованием аппарата BeeFill Pack и с методикой инъекционного введения разогретой гуттаперчи непосредственно в корневой канал при помощи аппарата BeeFill.
Результаты исследования
и их обсуждение
Результаты исследования показали, что из 128 человек, принявших участие в опросе, 13,3% стоматологов - из 10 районов области, и 86,7% - из областного центра. При этом из числа опрошенных, 32,0% – врачи частных 25 клиник города и области, остальные 68,0% – из 26 государственных медицинских учреждений. Большинство опрошенных врачей использовали для эндодонтического лечения ручные инструменты. Только в 11,5% государственных стоматологических поликлиниках имелся хотя бы один эндомотор или эндодонтический наконечник. 19,5% врачей этих клиник, принявших участие в опросе, могли бы использовать для работы современные машинные NiTi-инструменты. Однако имеющееся оборудование в государственных клиниках на момент опроса простаивало и не использовалось, врачи не были осведомлены о его правильном клиническом применении. Оснащение частных клиник значительно лучше: в 44,0% применяют машинные NiTi-файлы 41,5% врачей частных кабинетов. 88,3% опрошенных стоматологов, считают, что использование машинных NiTi-файлов слишком сложно и для достижения желаемого результата требуется много инструментов. Также опрошенные врачи считают, что слишком высоки сопутствующие расходы, и это делает лечение слишком дорогим и недоступным для большинства пациентов с невысоким уровнем доходов, особенно, в условиях обязательного медицинского страхования. Однако себестоимость обработки одного канала с использованием, например четырех инструментов системы Mtwo(VDW) равна 88 рублям. При этом среднее время, затраченное на обработку одного корневого канала данной системой, составляет 233 секунд [1]. Себестоимость системы Reciproc(VDW) равна 83 рублям, при условии соблюдения показаний к однократному использованию при лечении 6 каналов. При этом среднее время, затраченное на обработку одного канала данной системой, составляет 98 секунд [1]. Большинство опрошенных врачей, работающих машинными NiTi-файлами, не смогли назвать ни тип используемых файлов, ни производителя эндодонтических моторов и наконечников. Однако инструменты различных систем отличаются друг от друга по ряду конструктивных параметров. Применение научно обоснованного дифференцированного подхода к выбору инструмента позволяет улучшить качество механической обработки каналов в сложных клинических случаях. 91,2% врачей не знали на момент опроса ни о достоинствах, ни о недостатках машинных NiTi-файлов, не слышали ни о реципрокных файлах, ни об обработке каналов машинным инструментом на всю длину. Доктора, применяющие машинную обработку корневых каналов NiTi-инструментами, использовали их только после создания "ковровой дорожки" как минимум до №25 по ISO или на последнем, завершающем этапе, когда проведено расширение каналов ручным инструментом. Таким образом, выяснилось, что для обучения врачей необходимо применение современного оборудования и технологий. Анализ результатов проведенных занятий показал, что первые манипуляции вызывают интерес и одновременно настороженность со стороны врачей, страх порчи оборудования или поломки инструмента. Однако освоение методики работы с инструментами Mtwo проходило без сложностей, так как маркировка инструментов проста, соответствует ручным инструментам по стандартам ISO. Последовательность работы по методике "одной длины" с инструментами Mtwo, где первый и каждый последующий инструмент обрабатывает канал по всей рабочей длине, напоминает последовательность использования инструментов на начальном этапе классической техники "step back ". Некоторую сложность вызывала при обучении техника использования инструментов методом пассивного опиливания стенок канала с чередующимся естественным продвижением. Большинство врачей, при первом использовании инструмента, продвигали его в канал с давлением, аналогично работе с ручными инструментами. Но, после блокировки инструмента в канале, включении автореверса и реверса на эндомоторе, удостоверившись, что инструмент достаточно прочен, быстро осваивали технику работы с ним. Еще более быстро, без каких-либо ошибок стоматологи осваивали технику инструментальной обработки корневых каналов системой Reciproc. Однофайловая система Reciproc работает с чередованием вращения "против" и по часовой стрелке, что делает его движения соответствующими концепции "сбалансированных сил" безопаснее, поскольку излом инструмента при заклинивании исключается [10]. Система предназначена для работы только одним инструментом, значительно сокращает время подготовки канала, и позволяет снизить механическое напряжение, возникающее в зубе во время препарирования. Кончик инструмента позволяет избежать выталкивания детрита в периапикальные ткани [10]. Представленная возможность освоения нового оборудования, апробирования на практике новых инструментов и методики инструментальной обработки и пломбирования корневых каналов методом вертикальной конденсации размягченной гуттаперчи позволяет каждому врачу понять преимущества новых технологий. У докторов появляется интерес к самостоятельному изучению научной литературы, повышению своей квалификации, сопоставлению с возможностью применения инновационных технологий на практике.
Заключение
Установлено недостаточное материально-техническое обеспечение лечебно-профилактических учреждений г. Волгограда и области для выполнения эндодонтических манипуляций. Государственные клиники в 3,8 раз уступают частным по оснащению базовым эндодонтическим оборудованием. Наличие современной аппаратуры без квалифицированных врачей и правильного клинического применения бесполезно. Уровень знаний врачей о современных машинных никель-титановых инструментах недостаточен. Недостаток специалистов, мотивированных на овладение современными приборами и инструментами, оперативно осваивающих и применяющих новейшие технологии, являются сдерживающими факторами на пути повышения качества лечения пациентов с осложненным кариесом. Последипломное обучение на научном уровне с использованием современного оборудования поможет формированию навыков у врачей-стоматологов.