Лечение больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц с целостными зубными рядами, частичной или полной потерей зубов является одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии [2]. Проявлением ряда системных заболеваний, среди которых дисплазия соединительной ткани, ревматизм, бруцеллез, системная склеродермия (ССД), может явиться нарушение функции зубочелюстно-лицевой системы.
ССД - классическое заболевание из группы системных болезней соединительной ткани, характеризующееся высокой инвалидизацией. Полностью или частично нетрудоспособными являются от 28% до 72% больных ССД. Вопросы реабилитации больных ССД изучены недостаточно [1].
Проявлениями системной склеродермии являются: генерализованный фиброз, прогрессирующий каскад микроциркуляторных нарушений за счет облитерирующей ангиопатии, легочная гипертензия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [1].
Важно отметить, что у больных ССД проявляются различные формы поражения суставов тела: полиартралгии - 52,7%; склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных изменений - 18,3%; периартрит (иногда безболезненный) с развитием контрактур - 29% [3]. Нарушение функции ВНЧС, проявляющееся ограничением подвижности его элементов, способствует формированию патологических окклюзионных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей.
Приводим клинический пример нормализации окклюзии зубных рядов у пациентки с ограниченным объемом открывания рта, обусловленным наличием у нее ССД.
Цель работы: разработать алгоритм нормализации окклюзии зубных рядов у пациентов с ограниченным объемом открывания рта, обусловленным системной склеродермией.
Клиническйи случай.
На кафедру ортопедической стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета с целью санации полости рта обратилась пациентка В. 1969 года рождения. Пациентка предъявляла жалобы на затруднения при пережевывании пищи из-за частичной потери зубов на обеих челюстях, затрудненное открывание рта, стресс, потерю массы тела до 12 кг.
При сборе анамнеза жизни было выяснено следующее: в 2004 году у пациентки была выявлена ССД; в настоящее время находится на диспансерном учете у терапевта, кардиолога по поводу нарушений сердечного ритма (экстрасистолия), недостаточности митрального и трикуспидального клапанов сердца, клапана легочной артерии; гастроэнтеролога по поводу грыжи пищевода, эзофагита, гастродуоденита, бульбита. Пациентка осуществляет прием медицинских препаратов: Купринил, Курантил, Дексон, Пентоксифиллин, никотиновая кислота, Предуктал.
При сборе анамнеза заболевания было выяснено следующее: потеря зубов началась в подростковом возрасте, и была следствием осложненного течения кариеса. В 2004 г. было проведено ортопедическое лечение, в ходе которого были изготовлены и зафиксированы в полости рта штампованные коронки и штампованно-паянный мостовидный протез.
При проведении осмотра было выявлено: лицо овальной формы, профиль лица выпуклый, конфигурация челюстно-лицевой области симметричная, носогубные складки выражены, губоподбородочная складка выражена. Кожные покровы лица и шей, красная кайма губ без патологических изменений. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розового цвета, увлажнена, уровень прикрепления и консистенция уздечек верхней и нижней губ соответствуют функциональной норме. Слизистая оболочка собственно полости рта бледно-розового цвета, увлажнена. Прикрепление и консистенция уздечки языка соответствует функциональной норме, язык бледно розового цвета, увлажнен, без патологических изменений. Снижение высоты нижней трети лица. Прикус по типу глубокого перекрытия. Выявлен дистальный сдвиг нижней челюсти относительно верхней, за счет которого достигается смыкание верхних и нижних боковых зубов. Привычная окклюзия соответствует 2 классу смыкания зубных рядов по Энглю (по клыковому ключу). Окклюзионный контакт между фронтальными зубами верхней и нижней челюстей в положении привычной окклюзии отсутствует, выявлена сагитальная щель длинной 4 мм. При передней окклюзии с помощью артикуляционной бумаги выявлены преждевременные контакты в области режущих краев 32, 41зубов. При правой боковой окклюзии с помощью артикуляционной бумаги выявлены преждевременные контакты в области 11, 12,31, 41 зубов. При левой боковой окклюзии с помощью артикуляционной бумаги выявлены преждевременные контакты в области 21, 41 зубов. Объем открывание рта 32 мм. Зубная формула приведена в таблице №1.
Таблица №1
Зубная формула пациентки В.
|
0 |
0 |
К |
П |
0 |
П |
П |
П |
П |
0 |
П |
0 |
К |
К |
К |
|
|
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
0 |
К |
0 |
К |
П |
П |
|
|
|
|
К |
К |
КОНС |
0 |
0 |
0 |
где верхний ряд – зубы верхней челюсти, средний ряд – порядковые номера зубов в зависимости от стороны, нижний ряд – зубы нижней челюсти, 0 – отсутствие зуба, П – пломба, К – коронка, КОНС – промежуточная часть мостовидного протеза с односторонней опорой.
Пациентке был поставлен диагноз: снижение функциональной эффективности стоматогнатической системы со снижением высоты нижней трети лица, частичная потеря зубов на верхней челюсти 2 класс, 3 подкласс по Кеннеди, частичная потеря зубов на нижней челюсти 2 класс, 2 подкласс по Кеннеди, дисфункция ВНЧС и жевательных мышц, дистальный сдвиг нижней челюсти, окклюзионные интерференции.
План лечения пациентки включал в себя следующее:
1. Двухэтапное восстановление высоты нижней трети лица: с использованием провизорных пластмассовых мостовидных протезов (на верхней челюсти мостовидные протезы с 15 на 13, с 23 на 25 и 26 с консольной частью 22; на нижней челюсти мостовидные протезы с 33 на 34 с консольной частью 35, с 44 на 45, 47) на первом этапе и постоянных металлокерамических протезов на втором.
2. Изготовление временной каппы – позиционера на верхнюю челюсть для угнетения доминанты (устойчивого очага нервного возбуждения, подчиняющего себе другие очаги)дистального сдвига нижней челюсти и формирования доминанты смыкания зубных рядов в положении, соответствующем нейтральному соотношению зубных рядов по Энглю.
3. Изготовление ретенционной каппы – позиционера на верхнюю челюсть для консолидации доминанты (укрепления очага возбуждения, приобретение им повышенной устойчивости, подчинения ему других очагов возбуждения) смыкания зубных рядов в положении, соответствующем нейтральному соотношению зубных рядов по Энглю.
На 1 клиническом этапе было проведено удаление штампованных коронок и штампованно-паянных мостовидных протезов. Пломбы, не соответствующие клиническим требованиям были заменены на новые (15, 13, 26, 27, 43, 44, 47). Опорные зубы были отпрепарированы под металлокерамические коронки. Получение оттисков с зубных рядов с использованием стандартных слепочных ложек оказалось невозможным. Это было обусловлено тем что, в связи с ограниченным объемом открывания рта слепочную ложку не удавалось ввести между режущими краями фронтальных зубов и наложить на зубной ряд. По этой причине, для получения оттисков с зубных рядов была осуществлена подготовка стандартных слепочных ложек, включавшая в себя их разделение на 2 части и создание замка между ними для сопоставления частей в единственном положении (рис. 1). Получены оттиски, зафиксировано центральное соотношение челюстей с коррекцией имевшегося у пациентки дистального сдвига нижней челюсти, отлиты гипсовые модели челюстей. На опорные зубы клинически были изготовлены временные пластмассовые мостовидные протезы. Для увеличения объема открывания рта за счет снижения тонуса жевательной мускулатуры, пациентке был назначен 2-х недельный курс препарата Мидокалм. Проведение медикаментозного лечения было согласовано с курирующими пациентку смежными специалистами.
Рис. 1. Разборная слепочная ложка, изготовленная из стандартной
На 1 лабораторном этапе были изготовлены провизорные мостовидные протезы, индивидуальные оттискные ложки.
На 2 клиническом этапе, через 2 недели,был определен объем открывания рта, который составил 34 мм (прирост объема составил 2 мм или 6,25%).Были проведено: получение оттисков с зубных рядов с использованием индивидуальных ложек, фиксация центрального соотношения челюстей с коррекцией имевшегося у пациентки дистального сдвига нижней челюсти. Временные мостовидные протезы были заменены на пластмассовые протезы, изготовленные лабораторным методом.
На 2 лабораторном этапе была изготовлена каппа – позиционер (рис. 2) на верхнюю челюсть.
Рис. 2. Каппа – позиционер
На 3 клиническом этапе на верхнюю челюсть была наложена каппа – позиционер для угнетения доминанты дистального сдвига нижней челюсти и формирования доминанты смыкания зубных рядов в положении соответствующем нейтральному соотношению зубных рядов по Энглю (рис. 3). Были даны рекомендации по использованию и уходу за каппой – позиционером. Следующее посещение было назначено через 3 месяца.
Рис. 3. Каппа – позиционер на зубном ряду верхней челюсти
На 3 лабораторном этапе, после формированиядоминанты смыкания зубных рядов в положение соответствующее нейтральному соотношению зубных рядов по Энглю, было осуществлено изготовление металлокерамических мостовидных протезов.
На 4 клиническом этапе была проведена замена временных мостовидных протезов на постоянные и получение оттисков с зубного ряда верхней челюсти с постоянными протезами для изготовления новой каппы – позиционера.
На 4 лабораторном этапе было осуществлено изготовление ретенционной каппы – позиционера на верхнюю челюсть (рис. 4).
Рис. 4. Ретенционная каппа – позиционер
На 5 клиническом этапе было осуществлено наложение каппы – позиционера на верхнюю челюсть (рис.5). Срок ношения каппы – в течение 6 месяцев. Следующее плановое посещение было назначено через полгода.
Рис. 5. Ретенционная каппа – позиционер на зубном ряду верхней челюсти
Через полгода был осуществлен контрольный осмотр пациентки. Выявлено следующее: консолидация доминанты смыкания зубных рядов в положении, соответствующем нейтральному соотношению зубных рядов по Энглю, объем открывания рта составил 32 мм.
В ходе проведенного лечения удалось восстановить целостность зубных рядов, добиться угнетения доминанты дистального сдвига нижней челюсти, формирования и консолидации доминанты смыкания зубных рядов в положении соответствующем нейтральному соотношению зубных рядов по Энглю (за счет сдвига нижней челюсти медиально и фиксации этого положения каппами – позиционерами), создать условия для сбалансированной статической и динамической окклюзий.
На этапах реализации лечебных мероприятий возник ряд сложностей, обусловленных ограничением объема открывания рта на фоне ССД. Среди них сложности при проведении препарирования опорных зубов под коронки, при получении оттисков с использованием стандартных и индивидуальных слепочных ложек, при проведении фиксации временных и постоянных мостовидных протезов.
Лечение пациентов с частичной потерей зубов, осложненной дистальным сдвигом нижней челюсти, нарушением смыкания зубных рядов и ограниченным объемом открывания рта, требует применение многоэтапного последовательного алгоритма лечебных мер. Алгоритм лечебных мер, применяемых для нормализации окклюзии зубных рядов у данной группы пациентов, включает в себя медикаментозное лечение, шинотерапию для формирования и консолидации доминанты смыкания зубных рядов в реконструктивном положении, протетическое лечение.
Заключение
Выполнение всех этапов лечения пациентов с ограниченным объемом открывания рта требует высокого уровня профессиональной подготовки специалиста, осуществляющего лечение. В силу отсутствия национального стандарта оказания помощи пациентам данной группы, требуется поиск способа осуществления и реализации ряда этапов лечения. При этом важно использовать индивидуальный подход к выбору тактики лечения пациентов этой группы. Тщательное планирование этапов лечение пациента, их реализация в полном объеме, создание у пациента мотивации на выполнение рекомендаций врача, могут позволить добиться частичной функциональной и эстетической нормализация состояния зубочелюстно-лицевой системы.