В настоящее время не существует единого мнения о природе синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) [2,7]. В тоже время, подавляющее число исследователей признают важную, а иногда и ключевую роль, психологических факторов в возникновении и поддержании данного страдания [4]. Наблюдается тенденция, при которой сторонники какой-либо одной этиологической концепции игнорируют или преуменьшают роль других [3]. Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), по разным данным, наблюдается у 27–78% пациентов, обратившихся за стоматологической помощью. В 90 – 91% случаев – это лица, страдающие функциональными нарушениями работы сочленения, которые обусловлены нарушением окклюзии и дискоординацией деятельности жевательных мышц [6]. Несмотря на значительное освещение в литературе вопросов лечения болевой дисфункции ВНЧС, данная проблема не теряет своей актуальности.
Целью настоящего исследования послужило определение роли неврологических расстройств в структуре диагностики синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие 145 человек, страдающих синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Возраст обследованных находился в диапазоне от 25 до 65 лет, средний возраст пациентов составил 45 лет. Среди них – 99 женщин и 46 мужчин. Группа контроля состояла из 145 здоровых лиц и была эквивалентна по возрасту и половому составу основной группе. Длительность заболевания составляла не менее 18-ти месяцев. В группе исследования преобладали пациенты женского пола молодого возраста (до 40 лет), что отражает общую тенденцию в распространенности синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Стоматологическое обследование больных начиналось с выяснения жалоб. Сбор анамнеза включал выявление времени появления первых патологических изменений, выяснялось, с чем пациент связывал начало заболевания, возможные этиологические факторы, детализировались все предыдущие методы лечения. Определялись факторы, ухудшающие или облегчающие состояние больного, наличие вредных привычек, бруксизма, характера питания, психоэмоцинальное и общее состояние больного. Выявлялись факторы, усиливающие боль в динамике. Уточнялся характер возникновения боли. При внешнем осмотре особое внимание уделялось мимике пациента, выражению глаз, степени сжатия челюстей, привычке выдвигать вперед нижнюю челюсть, симметричности лица в положении центральной окклюзии, состоянию кожных покровов лица и области височно-нижнечелюстных суставов. Пальпация ВНЧС осуществлялась двумя способами: непосредственно через кожные покровы и со стороны наружного слухового прохода. При пальцевом исследовании через наружный слуховой проход выявлялось наличие глухого щелканья, болезненности в области задней стенки суставной ямки, наличие или отсутствие подвижности суставной головки, анкилозы, вывихи и подвывихи. Определялся характер движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта. Затем проводилась пальпация головки нижней челюсти снаружи и со стороны слухового прохода в покое и при движении нижней челюсти.
Психологическое обследование проводилось по следующим тестам и шкалам. Шкала депрессии Бэка: обследуемому предлагается опросник с утверждениями и возможными вариантами ответов, каждому из которых дана балльная оценка. Обработка результатов состоит в суммировании баллов, а интерпретация основана на сравнении полученной суммы с предлагаемыми диагностическими критериями. Торонтская шкалы алекситимии представляет собой опросник для оценки уровня алекситимии. Алекситимический тип личности выявляется при 74 баллах по данной шкале. Неалекситимический тип набирает 62 балла и ниже. Методика по оценке реактивной и личностной тревожности Спилбергера: испытуемому предлагается ответить на 40 вопросов-суждений, из которых 20 – для измерения состояния реактивной тревожности, и 20 – для оценки личностной тревоги. На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа. Интерпретация результатов проводится на основании того, что итоговый показатель каждой из подшкал может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов.
Результаты исследования
и их обсуждение
Обследование пациентов с ДВНЧС, включенных в исследование, позволило выявить некоторые закономерности (табл.1).
Таблица 1
Причины, с которыми больные связывали развитие дисфункции ВНЧС
|
Патогенные факторы |
Количество больных |
% |
|
Лечение зубов |
40 |
27,7 |
|
Нерациональное протезирование или отсутствие протезирования длительное время |
72 |
49,7 |
|
Травмы челюстно-лицевой области |
11 |
7,6 |
|
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области |
19 |
13 |
|
Не указывали причину |
3 |
2 |
|
ИТОГО: |
145 |
100 |
Как видно из таблицы, чаще всего пациенты связывали развитие расстройства с нерациональным или не проведенным вовремя протезированием и врачебными манипуляциями в полости рта.
Больных, включенных в данное исследование, в зависимости от их поведенческих и эмоциональных особенностей, выявленных при общении с ними, можно условно разделить на несколько групп. 1 группа - пациенты с преобладанием тревожных симптомов (33 человека - 22,8%). 2 группа (6 человек - 4,1%) представлена пациентами с паническими расстройствами, проявлявшимися в виде рекуррентных неожиданных приступов паники с последующим периодом постоянной обеспокоенности по поводу возможности повторения приступа. 3 группа была выделена на основании преобладания в структуре аффекта тоскливо-подавленного настроения (15 человек - 10,3%). 4 группа представлена пациентами (2 человека - 1,4%), характер предъявления жалоб которых (некоторая вычурность, аффектация, демонстративность, капризность поведения) позволяли говорить о наличии у этих больных истерических личностных черт. 5 группа состояла из пациентов, где в структуре аффективных расстройств преобладала дисфория (раздражительность, озлобленность, реакция обиды) (2 человека - 1,4%). 6 группа не имела выраженных аффективных расстройств (87 человек - 60%). Жалобы, как правило, были лаконичные, четкие, адекватные клинической картине. Отношение к заболеванию, а также к лечению и прогнозу носило конструктивный, позитивный характер. Несмотря на выраженный болевой синдром, эти пациенты терпеливо переносили страдания, верили в успех лечения, отмечали даже незначительные положительные сдвиги в ходе терапии.
Особенностью психосоматических проявлений (58 человек - 40%) являлось то, что больные не акцентировали внимание врача на эмоциональных, личностных проблемах, старались уходить во время беседы от их обсуждения, переводя разговор в русло соматического нездоровья, пытались избежать контакта с психотерапевтом. При беседах с ними обращали на себя внимание трудности при вербализации жалоб, неумение говорить о чувствах (алекситимия), слабая способность к дифференцировке внутренних ощущений, непонимание своего тела. Часто они имели искаженную внутреннюю картину болезни, неправильно представляли анатомическое строение сустава. От этих пациентов нередко можно было услышать заявления, что у них "разрушился или окостеневает сустав". Некоторые пациенты из этой группы выглядели грустными, подавленными, отмечалась некоторая двигательная заторможенность. Однако жалобы на снижение настроения отсутствовали. По нашему мнению, данный психологический фон лежал в основе развития и обусловливал хроническое течение болезненного процесса.
При объективизации степени тяжести мы руководствовались критериями выраженности аффективных нарушений и определением двигательной функции височно-нижнечелюстного сустава (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных по степени тяжести клинических проявлений
|
Пол |
Степень тяжести заболевания |
Всего |
||
|
легкая |
средняя |
тяжелая |
||
|
Женский Абс. |
35 |
50 |
14 |
99 |
|
% |
35,4 |
50,6 |
14 |
68,3 |
|
Мужской Абс. |
14 |
27 |
5 |
46 |
|
% |
30,3 |
58,6 |
10,1 |
31,7 |
|
ИТОГО |
49 |
77 |
19 |
145 |
|
% |
33,8 |
53 |
13,2 |
100 |
Пациенты с легкой степенью тяжести характеризовались, как правило, отсутствием выраженных аффективных расстройств. Они проявляли лишь незначительное беспокойство по поводу щелканья в суставе и незначительную болезненность во время приема пищи. Открывание рта было полным. Пациенты со средней степенью тяжести расстройства отличались более выраженной эмоциональной нестабильностью. Как правило, эмоциональные расстройства проявлялись в виде тревоги, ипохондрической фиксации на болезненных ощущениях постоянного характера. Отмечалось ограничение открывания рта до 2,5-3 см. Ригидность жевательных мышц носила умеренный характер. Тем не менее, больные этой группы продолжали справляться со служебными и домашними обязанностями, вести активный образ жизни. Охотно лечились и верили в успех терапии. Больные с тяжелой степенью расстройства отличались выраженными аффективными нарушениями. Многие из них чувствовали безысходность, испытывали разочарование в лечении. Отмечалось стойкое ограничение открывания рта до 1 см. Боли иррадиировали в висок, ухо, шею, затылочную область, языкоглоточное пространство. При пальпации височно-нижнечелюстного сустава отмечалась резкая болезненность. Иногда наблюдалось повышение температуры кожных покровов в области сустава.
В таблице 3 представлены результаты нейропсихологического тестировании.
Таблица 3
Результаты нейропсихологического обследования.
|
Шкалы |
Шкала депрессии А.Бэка |
Торонтовская Шкала алекситимии |
Шкала тревожности по Спилбергеру |
|
Группы |
M ±m |
M ±m |
M ±m |
|
Больные с ДВНЧС n=145 |
25,4±3,7 |
69,3±2,5 |
49,1±2,7 |
|
Здоровые n=145 |
12,5±3,4 ** |
59,5±2,8 *** |
32,8±24 ** |
** -p<0.01 * **- p<0.001
Уровни депрессии, тревоги и алекситимии были достоверно выше, как показывает таблица 3, в группе больных, чем в группе здоровых лиц.
Заключение
Таким образом, проведенное обследование позволило показать, что ведущим синдромом в исследуемой группе больных был нейромускулярный синдром. 40% лиц из группы исследования находились в состоянии психоэмоционального напряжения. Аффективные расстройства чаще всего проявлялись в виде депрессии и тревоги. Пациентов с ДВНЧС отличала склонность к подавлению негативного аффекта, невротический сверхконтроль аффективных реакций, неспособность к ассертивному поведению. Психотерапевтическая коррекция и психофармакотерапия, назначенные больным с ДВНЧС на стадии функциональных нарушений, предотвращают развитие органической патологии височно-нижнечелюстного сустава. Понимание психологических особенностей пациентов, адекватная психотерапия, психофармакотерапия, назначенные больным на ранних этапах болезни, позволят ускорить процесс реабилитации больных с СДВНЧ, сократить сроки лечения.