Здоровые височно-нижнечелюстные суставы играют важную роль в гомеостазе всего организма на протяжении всей жизни. За последние десятилетия на фоне активного применения различных видов съемных ортопедических конструкций выявлена тенденция к дисфункциональным заболеваниям височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Качество стоматологической помощи зависит от уровня профессиональной подготовки и квалификации специалиста. В связи с этим, чтобы уменьшить число ошибок и осложнений, приводящих к дисфункциональным состояниям в ВНЧС, врачи-стоматологи должны иметь знания об особенностях клинического обследования больных, диагностики, планирования лечения, устранения ортодонтической патологии, восстановления целостности зубов и зубных рядов.
Заболевания ВНЧС – группа костно-мышечных заболеваний, характеризующихся изменениями в функции ВНЧС, жевательных мышцах, зубочелюстной системе.[1]. Синдром дисфункции ВНЧС впервые был описан оториноларингологом Б.Костеном в 1934 году. Он возникает, когда сустав испытывает повышенные нагрузки, причинами этому могут быть: нарушение окклюзии, отсутствие зубов, ошибки в ортопедическом и ортодонтическом лечении, миофункциональные нарушения, такие как парафункции жевательных мышц, ротовое дыхание, травмы ВНЧС, чрезмерные нагрузки от занятий спортом.[4]. Основной проблемой дисфункций ВНЧС является поздняя диагностика. Врачи малознакомы с ее симптомами и методиками лечения. Пациенты не получают требуемой своевременной помощи и ходят от одного врача к другому, попадая к оториноларингологам, терапевтам, психотерапевтам, мануальным терапевтам, где получают лечение, приносящее кратковременные результаты. Актуальность проблемы лечения и реабилитации пациентов с дисфункцией ВНЧС увеличивается с каждым годом, что обусловлено ростом числа пациентов, имеющих дефекты зубных рядов, патологии прикуса, осложнения после неквалифицированного стоматологического лечения.[3].
Анализ отечественной и зарубежной литературы указывает на то, что в практике организации стоматологической помощи на данный момент отсутствует единая сформулированная классификация ошибок и осложнений, при протезировании съемными ортопедическими конструкциями, приводящих к возникновению дисфункций в ВНЧС. Многочисленные исследования подтверждают связь между признаками и симптомами дисфункций в ВНЧС и различиями положений в центральном соотношении и центральной окклюзии. Центральное соотношение – положение нижней челюсти, при котором головки ВНЧС располагаются в середине суставных ямок, внутрисуставной мениск правильно расположен между ними.[2]. Okeson описывает это положение, как самое стабильное мышечно-скелетное положение нижней челюсти. Одной из главных целей ортопедического лечения съемными ортопедическими конструкциями является обязательное установление суставных головок в центральном соотношении во избежание возникновения дисфункций в ВНЧС.[4].
Нами предпринята попытка изучить взаимосвязь возникновения дисфункций ВНЧС в результате врачебных ошибок и осложнений при протезировании пациентов и на основании полученных результатов повысить эффективность профилактики возникновения и лечения дисфукций в ВНЧС.
Целью нашего исследования является определение степени влияния врачебных ошибок при планировании и протезировании съемными ортопедическими конструкциями на возникновение дисфункции в ВНЧС.
Для достижения цели мы поставили перед собой следующие задачи: провести мониторинг среди пациентов с заболеваниями ВНЧС, диагностировать с помощью методов магнитно-резонансной и компьютерной томографии положение мениска и суставных головок нижней челюсти в зависимости от этиологии, предложить комбинированую тактику лечения и сократить сроки реабилитации больных с дисфункциями ВНЧС, использующих съемные ортопедические конструкции.
Материалы и методы исследования
Для изучения ошибок и осложнений, при протезировании съемными ортопедическими конструкциями, приводящих к возникновению дисфункций в ВНЧС нами было обследовано 464 пациентов с частичной потерей зубов верхней и нижней челюсти, запротезированных в стоматологических клиниках Краснодарского края. Среди обследованных 206 мужчин (44,39%) и 258 женщин (55,61%) в возрасте от 35 до 65 лет. Пациенты, не пользующиеся съемными протезами, в это количество не вошли. Из 464 человек, запротезированных съемными ортопедическими конструкциями, 349 человек (75,2%) предъявляли жалобы на различные симптомы в области ВНЧС и жевательных мышцах.
Результаты исследования
и их обсуждение
В результате комплексного обследования пациентов с частичной адентией, которым ранее в различных поликлиниках Краснодарского края были изготовлены съемные ортопедические конструкции (частичные съемные пластиночные протезы, бюгельные протезы с кламмерной, замковой, телескопической системами фиксации, иммедиатпротезы), установлено, что протезирование в 23% случаев ведет к развитию болей в области ВНЧС, мышцах лица, шеи, неприятным субъективным ощущениям в ВНЧС, симптомам парафункции жевательных и мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов. Наиболее часто пациенты с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, пользующиеся съемными ортопедическими конструкциями, предъявляли жалобы на щелчки и (или) хруст в области ВНЧС при закрывании и открывании рта, боли в суставе и жевательных мышцах, ограничение открывания рта. Симптомы боли, хруста, щелканья в ВНЧС протекали на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, косой протетической плоскости. Их степень и выраженность усиливались с увеличением количества потерянных зубов, зависели от топографии дефектов и времени со дня удаления зуба до начала протезирования. Боли в области ВНЧС чаще всего усиливались во время и после еды. Пациенты предъявляли жалобы на "неудобное" положение нижней челюсти, усталость и напряжение в жевательных мышцах, постоянное прикусывание щек, языка, нижней губы, на чувство потери или отсутствия опоры для нижней челюсти , соскальзывание ее кзади и постоянное желание сместить нижнюю челюсть кпереди, имели эстетическую неудовлетворенность внешним видом и улыбкой.
Наши исследования показали, что причиной возникновения патологических симптомов дисфункций в ВНЧС в 30% случаев является одномоментное изготовление съемных ортопедических конструкций с повышением межокклюзионной высоты более, чем на 3,5 мм. В 35% случаев - время без фиксации окклюзионных взаимоотношений на временных конструкциях, прошедшее между удалением зубов и протезированием, составляло более восьми недель. В 15% случаев протезирование осуществлялось без учета протетической плоскости, с осуществлением замены ортопедических конструкций только на нижней челюсти. В 20% случаев – пациенты пользовались ортопедическими конструкциями более 10-15 лет, что привело к истиранию как собственных, так и искусственных зубов, с последующим нарушением окклюзионной поверхности, перегрузкой пародонта оставшихся зубов в зубном ряду и развитию травматической окклюзии. В анамнезе заболевания у 56% пациентов ранее наблюдались патологические симптомы в ВНЧС, однако это не было учтено в планировании ортопедического лечения и непосредственном протезирования, что привело, в свою очередь, к усугублению дисфункций в ВНЧС. На компьютерных томограммах в 85% случаев у пациентов с осложнениями после протезирования съемными и несъемными ортопедическими конструкциями в ВНЧС, установлено, что в положении окклюзии наблюдалось смещение суставной головки нижней челюсти в суставной ямке и имелись различные параметры суставных щелей в переднем, верхнем и заднем отделах суставной ямки. Эти отклонения от нормы положения суставной головки нижней челюсти в суставной ямке обусловлены снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти.
Заключение
Необходимо тщательно собирать анамнез заболевания; при осмотре обязательное обследование ВНЧС; использование дополнительных методов обследования – КТ, МРТ, ортопантомография, электромиографии жевательных и височных мышц; обязательное изучение окклюзии пациента, взаимоотношений челюстей, прикуса; исключить парафункции жевательных мышц; одномоментное повышение прикуса не более 3.5 мм; завершающим этапом лечения является своевременное и рациональное протезирование после удаления зубов с дефектами зубных рядов. Необходимо проводить ежегодные профилактические осмотры пациентов после протезирования.