Несмотря на постоянное развитие качества оказываемой стоматологической помощи, распространенность осложнений кариеса составляет - 35-47%. Серьезной проблемой остается хронический апикальный периодонтит, в связи с тем, что является причиной удаления зубов в 48-80 % случаев [1]. По мнению Максимовой при диспансерном наблюдении у каждого пациента выявляются от 4 до 8 зубов с осложнениями кариеса, нуждающиеся в повторном лечении [2]. Кроме того, данные литературы свидетельствуют о значительной роли одонтогенной инфекции в поражении внутренних органов: сердца, печени, почек, суставов и других органов [3]. Поэтому вопросы, связанные с диагностикой, лечением, оценкой отдаленных результатов лечения патологии пульпы и периодонта остаются до сих пор актуальными.
Заболевания пульпы и периодонта являются воспалительными, этиологическим фактором развития которых признают бактерии. Микробный симбиоз в составе содержимого кариозных полостей является источником первичной инфекций для развития пульпита и периодонтита [6].
В настоящее время с помощью различных методов культивирования более чем 400 различных видов микроорганизмов были выделены в эндодонтических образцах зубов с различными формами патологии [7]. В первичной инфекции периапикальных очагов явно преобладают факультативные анаэробные бактерии, организованные в смешанные сообщества. В целом, бактериальная плотность на канал варьируется от 10 3 до 10 8. [5].
Установлено, что даже после проведенной инструментальной и медикаментозной обработки в корневых каналах могут находиться микроорганизмы. Это означает, что, даже если общая бактериальная элиминация не достигается, по крайней мере, осуществляется сокращение видового представительства. Микроорганизмы могут быть представлены в количестве 1-5 видов, достигая 10 2 -10 5 клеток в образце [9,10]. Чаще это грамположительные бактерии: Streptococcus, Actinomyces, Propionibacterium, Enterococcus faecalis и др. [8]. Наличие выживших микроорганизмов в корневых каналах может повлиять, таким образом, на успех проведенного лечения.
Оптимальной целью лечения, в том числе необратимого пульпита и верхушечного периодонтита, является достижение заживления апикальной раны, которое может привести к частичному или полному восстановлению оригинальной архитектоники и биологической функции ткани или органа [4].
Цель исследования: провести анализ микробиологического содержимого корневых каналов при эндодонтической патологии как прогностического критерия оценки эффективности лечения пациентов с осложнениями кариеса.
Материалы и методы исследования
Проведено клиническое обследование 21 пациентов в возрасте 20-40 лет без выраженной сопутствующей соматической патологии. Обследование включало в себя проведение основных и дополнительных методов исследования. Основные методы включали в себя: сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр, зондирование, перкуссию, пальпацию. Дополнительно проведены методы: термометрический, рентгенологический, микробиологический. По результатам данных обследования пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа – 10 пациентов с диагнозом хронический простой пульпит, 2 группа – 11 пациентов с диагнозом хронический гранулематозный периодонтит. До начала проведения лечебных мероприятий была выполнена диагностическая прицельная рентгенограмма. Было исследовано 43 многокорневых зубов (среднее количество корневых каналов 3), всего 106 корневых каналов.
Методика исследования: после проведения этапа обезболивания (инфильтрационной или проводниковой анестезии препаратами артикаинового ряда) поверхность исследуемого и рядом стоящих соседних зубов очищали пастой и изолировали коффердамом. С целью предупреждения загрязнения и обеспечения отсутствия бактерий на коронковой части зубов, рабочая зона и прилегающая часть коффердама были обработаны 2% раствором хлоргексидина биглюконата. Стерильными алмазными и твердосплавными борами проводили препарирование кариозной полости (удаляли несостоятельные реставрации, некротические ткани, нависающие и острые края эмали). Осуществляли замену использованных алмазных инструментов для исключения инфицирования пульпы или содержимого полости зуба некротическими массами во время ее раскрытия и создания доступа к корневым каналам. Раскрыв полость зуба, проводили удаление коронковой пульпы или ее распада (при лечении деструктивных форм периодонтита). Для гемостаза использовали стерильные ватные шарики. После нахождения устьев в просвет корневых каналов вводили стерильные пульпоэкстракторы до ощущения сопротивления дальнейшему продвижению инструмента. Пульпоэкстракторами (от 1 до 3 для каждого корневого канала) совершали забор содержимого корневого канала путем вращательных и возвратно-поступательных движений (рис. 1).
Рис.1. Материал для микробиологического исследования
Особое внимание уделялось тому, чтобы в многокорневых зубах не происходило перекрестного инфицирования между корневыми каналами в процессе взятия исследуемых образцов, так как каждый канал считался отдельной тестовой единицей. Далее материал очень быстро вносили в пробирку с жидкой транспортной тиогликолевой средой. Материал в течение суток доставляли в бактериологическую лабораторию, где выполняли культивирование микроорганизмов на питательных средах и средах обогащения. Идентификацию возбудителя осуществляли на основании изучения морфологических, культуральных свойств, подсчет микроорганизмов проводили полуколичественный. Далее проводили определение рабочей длины корневого канала с помощью 10/02 К-файла и апекслокатора Bingo-2010 с использованием эндолубриканта "Эдеталь". Следующим этапом осуществляли инструментальную обработку стальными и никель-титановыми файлами, каждый корневой канал расширяли минимум до 25 размера с целью проведения адекватной ирригации антисептиками. Особое внимание уделялось тщательной медикаметозной обработке корневых каналов. Для антисептической обработки использовали нагретый до 37 градусов 3% раствор гипохлорита натрия, 3 % раствор перекиси водорода, раствор ЭДТА. Корневые каналы высушивали стерильными бумажными штифтами. В группе пациентов с хроническим простым пульпитом при невозможности проведения постоянного пломбирования в это же посещение, корневые каналы заполняли гидроокисью кальция сроком на 1 неделю. В группе пациентов с хроническими формами периодонтита корневые каналы заполняли препаратом "КоллапАн-гель" на срок 1-3 месяца. Временную реставрацию в первой и во второй группах выполняли из IRM цемента.
Результаты исследования
и их обсуждение
Результаты проведенного микробиологического исследования содержимого корневых каналов при лечении эндодонтической патологии приведены в таблице 1.
Распределение встречаемости бактерий при хроническом пульпите и деструктивных формах периодонтита представлено на рисунках 2 и 3.
Рис.2. Распределение частоты встречаемости бактерий при хроническом гранулематозном периодонтите
Таблица 1
Количественный и качественный состав выделенных культур
|
Группа пациентов (диагноз) |
Кол-во зубов |
Среднее кол-во каналов |
Кол-во проб |
Выделенная культура |
Рост |
|
Хронический простой пульпит |
5 |
3 |
15 |
Не обнаружены |
- |
|
2 |
6 |
Ralstonia pickettii |
1*10^5 кл/мл |
||
|
3 |
9 |
Staphylococcus epidermalis |
1*10^8 кл/мл |
||
|
3 |
9 |
Streptococcus mutans |
1*10^7 кл/мл |
||
|
10 |
20 |
Streptococcus mitis |
5*10^4 - 1*10^5 кл/мл |
||
|
Хронический гранулематозный периодонтит |
2 |
3 |
6 |
Enterococcus faecalis |
1*10^8 кл/мл |
|
2 |
6 |
Staphylococcus haemolyticus |
1*10^8 кл/мл |
||
|
3 |
6 |
Staphylococcus epidermalis |
1*10^5- 1*10^8 кл/мл |
||
|
10 |
20 |
Streptococcus mitis |
1*10^7- 1*10^8 кл/мл |
||
|
3 |
9 |
Streptococcus mutans |
1*10^7 кл/мл |
Полученные результаты проведенного микробиологического исследования показывают, что пульпа при хроническом простом пульпите не является стерильной. Обнаруживаются представители преимущественно факультативных анаэробов, реже аэробные микроорганизмы. При хронических формах периодонтита высеваются также устойчивые представители факультативных анаэробов (Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermalis, Staphylococcus haemoliticus).
Рис.3.Распределение частоты встречаемости бактерий при хроническом простом
пульпите
Заключение
Во время работы врач-стоматолог должен осуществить последовательность выполнения следующих манипуляций. Первая: предупреждение инфицирования системы корневых каналов представителями микробиоценоза полости рта благодаря соблюдению условии асептики во время эндодонтических манипуляции: использование коффердама, стерильных инструментов на всех этапах работы. Вторая: борьба с имеющимся разнообразием микроорганизмов в составе биопленки системы корневых каналов. Это достигается применением различных готовых лекарственных препаратов с антибактериальной активностью в отношении высеваемых бактерий. Тем самым, создаются при соблюдении многих других факторов на каждом этапе лечения, благоприятные условия для заживления комплекса периодонтальных тканей. Таким образом, процент положительного прогноза отдаленных результатов лечения эндодонтической патологии будет увеличиваться.