Проблема протезирования пациентов с низкой коронковой частью зубов знакома практически всем стоматологам-ортопедам Причинами низкой коронковой части зубов могут быть разные факторы: аномалии прорезывания зубов, повышенная стираемость, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Наиболее часто встречаются низкие коронки зубов при деформациях окклюзионной поверхности зубных рядов, связанных с кариозным разрушением твердых тканей зуба, несвоевременным терапевтическим лечением и следующим за этим вертикальным удлинением зубов-антагонистов (феномен Годона), а также повышенной стираемости зубов [2,3].
Естественная убыль эмали и дентина происходит в течение всей жизни человека. Выраженность этого естественного процесса зависит от вида прикуса, твердости эмали и дентина, величины жевательного давления и свойств употребляемой пищи. При стирании в горизонтальной плоскости снижение высоты коронок следует рассматривать как приспособительную реакцию организма, направленную на сохранение морфологической и функциональной целостности жевательного аппарата.
Наряду с этим, стирание зубов может быть и патологическим процессом, когда оно опережает возраст. Причинами повышенной стираемости зубов являются: фукнкциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью; функциональная перегрузка зубов; профессиональные вредности [1].
Повышенная стираемость может носить ограниченный и разлитой характер. В данном исследовании мы рассматривали группу пациентов с локализованной формой повышенной стираемости.
Группа пациентов, обращающихся за ортопедическим лечением, уже имеет в полости рта ранее изготовленные функционально полноценные ортопедические конструкции, не затрагивающие зуб с низкой коронковой частью. Они отказываются от плана лечения, подразумевающего снятие этих несъемных протезов, что затрудняет выбор плана лечения.
Нередки случаи обращения за стоматологической помощью пациентов с наличием мостовидных протезов, фиксированных на зубах с низкой дистальной опорой. С течением времени происходит расцементировка опорной коронки на низком дистальном зубе, но пациенты продолжают пользоваться этими конструкциями, поскольку они фиксированы на медиальном опорном зубе с нормальной высотой коронковой части. Происходит травматическая перегрузка зубов. Зачастую после снятия мостовидного протеза степень патологической подвижности этого зуба бывает таковой, что стоит вопрос об удалении медиально расположенного опорного зуба и изготовлении съемной конструкции протеза, что воспринимается негативно и вызывает психо-эмоциональный дискомфорт у определенной части пациентов [2,4].
Из ортопедических конструкций, изготавливаемых на жевательной группе зубов, традиционно отдают предпочтение вкладкам, цельнолитым искусственным коронкам, разновидностям комбинированной колпачково-окклюзионной конструкции, состоящей из фиксирующей и восстанавливающей частей. Фиксирующая часть представлена тонкостенным колпачком, восстанавливающая разработана в трех вариантах – литая металлическая, пластмассовая и комбинированная конструкции. При III степени стирания предпочтение отдают коронкам на искусственной культе. Однако из-за облитерации корневых каналов нередко затрудненно эндодонтическое лечение, поэтому искусственную культю фиксируют с помощью парапульпарных штифтов с учетом зон безопасности [5].
Общепринятый план ортопедического лечения данной категории пациентов подразумевает предварительную специальную подготовку полости рта к протезированию.
Пациенты с локализованной компенсированной повышенной стираемостью нуждались в специальной подготовке, задачей которой являляется обеспечение места для ортопедической конструкции. С этой целью на лечебной накусочной пластинке либо каппе осуществляется перестройка альвеолярного отростка и перемещение зубов с повышенной стираемостью. Функциональная нагрузка в области стертых зубов вызывает перестройку в альвеолярном отростке через 3-4 месяца.
Для ускорения перестройки альвеолярного отростка у пациентов в возрасте после 30 лет следует проводить кортикотомию.
Кроме того, у пациентов с феноменом Годона обычно проводятся следующие подготовительные мероприятия: сошлифовыванпие выдвинувшихся зубов, их депульпирование. У лиц молодого возраста при недостаточности данных мероприятий проводится ортодонтический метод: поэтапная дробная дезоккллюзия по Пономаревой. У лиц старшего возраста данные мероприятия дополняются кортикотомией.
Наиболее распространенным методом в подготовке этой категории пациентов является пластика десневой части, способствующая увеличению клинической коронки за счет корневой части.
Все вышеперечисленные методы подготовки полости рта к протезированию данной группой пациентов были отвергнуты в силу их несогласия по ряду причин. Часть пациентов отвергла предварительную перестройку в связи с длительностью процесса (3-4 месяца), часть отказалась от хирургической подготовки в каком бы то ни было виде (пластика десневой части, кортикотомия).
В то же самое время все пациенты настаивали на ортопедическом лечении зуба с низкой коронковой частью, поставив условием долговременную и надежную фиксацию искусственной коронки.
В изученной нами литературе мы не нашли вид протеза, который решал бы сразу две проблемы: увеличения прочности искусственной коронки и надежной долговременной ее фиксации на зубах с низкой коронковой частью.
Цель исследования: разработать алгоритм ортопедического лечения пациентов с низкой коронковой частью зуба.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 8 пациентов в возрасте от 30 до 50 лет (из них 5 женщин и 3 мужчины) с низкими коронковыми частями 36, 37, 38 и 46, 47 и 48 зубов. У 4 пациентов причиной низкой коронковой части зубов была повышенная стираемость компенсированной формы, при которой наряду с уменьшением высоты коронок зубов происходит увеличение альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти (вакатная гипертрофия), у 2-х – разрушение коронковой части вследствие кариозного процесса с последующей деформациией окклюзионной поверхности зубов в виде феномена Годона. Еще у 2-х пациентов имелись мостовидные протезы с расцементированной дистальной опорой.
У 3 пациентов зубы с низкой коронковой частью были покрыты одиночными цельнолитыми коронками, которые неоднократно расфиксировывались. 3 пациента дважды изготавливали металлические штампованные коронки, которые в течение короткого промежутка времени становились функционально и эстетически неполноценными вследствие их протертости. Кроме того, эти коронки глубоко смещались в десневую борозду, разрушая циркулярную связку и вызывая хронический воспалительный процесс в краевом пародонте.
У части пациентов зубы многократно пломбировались, однако пломбы были недолговременными и дальнейшее продолжение терапевтического лечения представлялось неэффективным. Кроме того, в силу значительно обширной по площади пломбы и постоянной жевательной нагрузки возникала опасность отлома части зуба и последующего его удаления.
Нами предложена усовершенстстванная конструкция искусственной коронки, которая помогает решить данную проблему.
Конструкция представляет собой цельнолитую коронку, дополненную вкладкой. Вкладка увеличивает общую поверхность ортопедической конструкции, находящуюся в контакте с твердыми тканями зуба, что обеспечивает большую надежность фиксации и продление сроков пользования ею.
Подготовка зуба под данный вид конструкции в целом не отличается от подготовки зуба под цельнолитую коронку. После обследования с целью лучшего доступа к придесневой части проводится ретракция десны. Затем зуб препарируют с проксимальных, оральной и вестибулярной поверхностей с соблюдением требований к препарированию под цельнолитую коронку. На жевательной поверхности препарирование проводят более щадяще. После этого на жевательной поверхности препарируют полость под вкладку. При этом стенки полости препарируют строго перпендикулярно к дну полости. Учитываются зоны безопасности.
По окончании препарирования с обеих челюстей снимается двухслойный двухэтапный оттиск силиконовой массой. Определяется центральная окклюзия .В лаборатории после отливки комбинировнной разборной модели техником моделируется восковая композиция будущей конструкции. Производят отливку из металла, обрабатывают и передают в клинику для припасовки. Обязательным условием в процессе лабораторного этапа является гипсовка моделей в артикулятор для выверения четких окклюзионных контактов при всех движениях нижней челюсти.
В клинике в процессе припасовки еще раз выверяются окклюзионные взаимоотношения, точность прилегания конструкции в области шейки зуба, наличие межконтактных зубных пунктов или площадок.
После полировки вкладочно-коронковой конструкции производят ее фиксацию на стеклоиономерный цемент, обладающий повышенными фиксирующими свойствами.
Результаты исследования
и их обсуждение
Динамическое наблюдение данной группы пациентов проводилось в течение 3-х лет через каждые 6-8 месяцев. В процессе наблюдения у всех пациентов отмечалась надежная фиксация вкладочно-коронковой конструкции. Помимо этого пациенты отмечали исчезновение явлений гиперестезии зуба (если этиологическим фактором являлась повышенная стираемость), прекращения процесса вертикального выдвижения зубов-антагонистов (в случае разрушения коронковой части зуба).
При изготовлении мостовидных протезов с низкими дистальными опорами также не отмечалось расцементировки ортопедической конструкции и травматической перегрузки пародонта опорных зубов. Все эти факторы в совокупности способствуют нормализации процесса жевания, улучшению психо-эмоциональной настроенности и улучшению качества жизни пациентов.
Заключение
Таким образом, предложенная усовершенствованная несъемная цельнолитая вкладочно-коронковая конструкция зубных протезов позволяет решить вопросы надежной и долговременной фиксации одиночных коронок и мостовидных протезов у пациентов с низкой коронковой частью, что предотвращает дальнейшее разрушение коронковой части зуба, прогрессирование деформаций оккклюзионной поверхности, продлевает сроки пользования несъемными конструкциями. Это благоприятно сказывается на положительном психо-эмоциональном статусе пациентов и способствует улучшению качества их жизни.