Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

В настоящее время вторичный кариес зубов является актуальной проблемой стоматологии. Несмотря на высокий уровень оснащения стоматологических кабинетов, широкий ассортимент современных пломбировочных материалов и адгезивных систем, процент распространенности вторичного кариеса зубов остается на высоком уровне [5].

На сегодняшний день распространенность и интенсивность кариеса зубов среди населения России достигает 99%. Около 40% повторных вмешательств приходится на восстановление дефектов пломб или их замену, на что тратится треть рабочего времени врача-стоматолога [2].

В полости рта обнаруживаются множество бактерий, но в процессе формирования зубного налета и последующей деминерализации эмали участвуют в основном кислотообразующие стрептококки (Str. mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Str. salivarius), для которых характерно анаэробное брожение и лактобактерии (Lactobacilli).

Уже через несколько минут после приема углеводов, особенно сахарозы, отмечается уменьшение уровня pH с 6 до 4. В зубном налете кроме молочной кислоты, которая непосредственно образуется при брожении углеводов, обнаруживаются муравьиная, масляная, пропионовая и другие органические кислоты, приводящие к разрушению поверхности эмали [2, 3].

Бактерии, вызывающие кариес, попав в сосуды мозга, оказались причастны к трети случаев тяжелых инсультов - попадая в сосуды мозга. "Виновность" бактерий подтверждает анализ слюны пациентов, переживших инсульт: во рту таких больных бактерии Str. mutans (тип "k") встречаются в три раза чаще, чем у здоровых людей. По данным Всемирной организации здравоохранения, инсульты уносят жизни 5,5 миллиона человек в год [6].

По данным авторов [4], обширные реставрации уже в ранние сроки становятся неполноценными, что подтверждается при клиническом обследовании – в 49,9% случаев, а при рентгенологическом обследовании – в 79,78%. Степень полимеризационной усадки композитов предыдущих поколений возрастает с увеличением площади пломбирования, что чаще всего приводит к возникновению микроподтекания, развитию вторичного кариеса, к отлому пломбы и появлению других осложнений, в частности к миграции зубов [4]. В то же время, другие авторы [1] отмечают, что объемное восстановление полостей в боковых зубах – это типичная клиническая ситуация, встречающаяся ежедневно в стоматологической практике. И бывает достаточно сложно мотивировать пациенту необходимость восстановления боковых зубов непрямыми ортопедическими конструкциями, такими как керамические или композитные вкладки [1].

Однако, в литературе недостаточно представлены показатели клинической, эффективности цельнокерамических реставраций в отдаленные сроки их использования. Важнейшее значение для долговременной сохранности исходных качеств прессованной керамики имеют клинико-биомеханические условия нагрузки. Отсутствие убедительных сведений о степени прилегания и микробиологических показателях сдерживает более активное внедрение их в практику, для чего необходимо проведение комплексного анализа влияния разносторонних факторов на клиническую эффективность керамических вкладок.

На данный момент сложно найти сообщения о клинических сравнительных исследованиях керамических вкладок и композитов, особенно, относительно их микробиологической оценки и степени нарушения краевого прилегания.

В основном, исследования по данному вопросу проводились на витальных зубах лабораторных животных, а в литературных источниках имеются скудные данные по исследованиям депульпированных зубов человека.

В связи с этим, изучение вероятности развития кариозного процесса под реставрационным материалом на сегодняшний день сохраняет свою актуальность.

Цель работы: определить вероятность развития вторичного кариеса при реставрации зубов композитным материалом и керамической вкладкой на основании микробиологического и электронно-микроскопического анализа.

Материалы и методы исследования

Объектом для исследования послужили удаленные по клиническим показаниям 42 человеческих зуба. Экспериментальный материал был разделен на 2 группы, в зависимости от метода реставрации. Основная группа (14 резцов: 7 восстановленных композитом, 7 восстановленных керамическими вкладками из прессованной керамики EMPRESS; 14 премоляров: 7 восстановленных композитом, 7 восстановленных керамическими вкладками из прессованной керамики EMPRESS) и контрольная (14 премоляров: 7 восстановлены композитом и 7 вкладками из прессованной керамики EMPRESS).

В обеих группах, препарирование полостей производилось под водным охлаждением стерильными борами, стерилизованными турбинными наконечниками. Далее, в 1 подгруппе, полости пломбировались субмикронным гибридным композитом. Во 2-й подгруппе, с отпрепарированных образцов снимали оттиск силиконовой массой "Silagum" (DMG), моделировались керамические вкладки из прессованной керамики "IPS Empress" (Ivoclar Vivadent) с последующей их фиксацией на цемент двойного отверждения Variolink II (Ivoclar Vivadent).

Каждый зуб из контрольной группы был помещен в пластиковую баночку, которая закрывалась крышкой с отверстиями для доступа кислорода. В течение 2 месяцев, все 4 зуба выдерживались в растворе, состоящем из ротовой жидкости с добавлением смеси углеводов: глюкозы, фруктозы, галактозы. Замена раствора производилась ежедневно. Все это время образцы хранились в условиях термостата при t=37°. Контрольная же группа исследуемых зубов подвергалась исследованию непосредственно после проведения реставрации, без выдерживания в ротовой жидкости.

Выбор данного биологического материала обусловлен получением адекватной модели для понимания возможности инфильтрации границы реставрации кариесогенными штаммами.

В каждой группе изучалась микробиологическая картина в области прилегания реставрации к твердым тканям зуба, а также прилегание реставрации в ближайшие и отдаленные сроки.

Для изучения характера микрофлоры и количества микроорганизмов на границе реставрации и тканей зуба забор проб проводили стерильным бумажным пином на глубине 1 и 4 мм на контактной, окклюзионной и вестибулярной поверхностях, т.к. эти поверхности наиболее уязвимы для ретенции микроорганизмов. Для этого, перед забором проб на малую глубину, зуб обрабатывался 3% р-м перекиси водорода с целью предотвращения обсеменения области забора проб с поверхности зуба, далее, создавался доступ стерильным заточенным римером. Перед забором проб с глубины 4 мм, зуб повторно обрабатывался 3 % р-м перекиси водорода в течение 2 минут. Создавался предварительный доступ стерильным алмазным бором с последующим созданием тоннеля на глубину 4 мм заточенным римером. Далее, материал помещался в тиогликолевую транспортную среду. После этого готовили разведение материала, высевали на среду обогащения "Amies". Чашки инкубировали в термостате при t=37° в течение 24 ч. и подсчитывали количество выросших колоний одного вида. Учет результатов проводили через сутки по наличию или отсутствию роста.

Результаты исследования

и их обсуждения

Среди выделенных видов микроорганизмов существенное значение занимали кариесогенные стрептококки. Положительный рост кариесогенных штаммов на глубине 1 мм выявлялся практически во всех образцах, но преимущественно, при реставрации композитами, где наибольшую концентрацию составлял Str. Salivarius 5x104 кл/мл в ассоциации с Str. Mutans 1x104 кл/мл в образцах резца. На глубине 4 мм, наибольшая концентрация кариесогенных штаммов наблюдалась в образце премоляра, запломбированном композитом, высевался Str.Mutans 1x103 кл/мл.

В образцах, реставрированных керамическими вкладками, положительный рост наблюдался только в премолярах на глубине 1 мм, где наибольшую концентрацию составлял Str. Salivarius 1x102 кл/мл.

В контрольной группе, не выдержанной в слюне, роста кариесогенных штаммов не выявлено или встречался единичный их рост (табл. 1).

В результате бактериологического исследования состава микрофлоры реставрированных зубов, микроорганизмы, которые принадлежали к кариесогенным штаммам: были выделены в 85% образцов, отреставрированных композитом и в 15% образцов, отреставрированных керамическими вкладками IPS EMPRESS.

Далее, поверхность проведенных реставраций анализировалась на растровом электронном микроскопе. Исследование проводилось на базе центра Нанотехнологий КубГУ на растровом электронном микроскопе.

Таблица 1

Сравнительные результаты микробиологического исследования

Полученные результаты сканирующей электронной микроскопии показывают, что при реставрации композитами наблюдался максимальный размер пространств между реставрацией и тканями зуба, в основном, они локализовались на контактной и вестибулярных поверхностей образцов.

При реставрации керамическими вкладками, микропространства имели наименьшую ширину, а границу прилегания вкладок было сложно проследить на поверхности образцов. Для сравнения, анализ образцов контрольной группы, не выдержанных в слюне показал, что в идентичных пробах, нарушения краевого прилегания практически не было замечено как при реставрации композитом, так и при реставрации керамическими вкладками.

Анализируя поверхности реставрированных композитом зубов отмечалось нарушение краевого прилегания практически во всех случаях.

Наибольшая величина микропространства наблюдалась на контактной поверхности в образцах резца, выдержанном в слюне, которая составила 100 мкм (рис.1) и на вестибулярной поверхности, которая составила 73 мкм. Это объясняет возникновение той самой темной границы по краю реставрации и возникновение частого рецидива кариеса на контактных поверхностях (рис.2).

Рис.1. Электронная микроскопия контактной поверхности резца.

Рис. 2. Электронная микроскопия темной границы по краю реставрации

В премоляре, величина микропространства наименьшей и составляла 10 мкм на контактной поверхности и 2 мкм на окклюзионной поверхности.

Для сравнения, в образце премоляра, не выдержанном в слюне, на контактной поверхности микропространство составляло 10 мкм, а на жевательной поверхности каких-либо поднутрений обнаружить практически не удалось.

Анализируя поверхности реставрированных керамическими вкладками зубов отмечалось максимальное сохранение краевого прилегания. Ровная поверхность, практически неразличимая граница наблюдалась в резце, но ее ширина составляла до 5 мкм на вестибулярной поверхности.

Наибольшая ширина микропространства наблюдалась в образцах премоляров на контактной поверхности и в образцах резцов на вестибуляроной поверхности, ширина которых была практически идентичной и составляла 8 мкм (рис.3 а,б).

а б

Рис. 3. Электронная микроскопия контактной поверхности премоляров (а) и вестибулярной поверхности резцов (б)

Наименьшая ширина микропространства наблюдалась в образцах премоляров на окклюзионной поверхности, ширина которого достигала 1 мкм.

Для сравнения, в образце премоляра, не выдержанном в слюне, на окклюзионной поверхности, граница реставрации практически не обнаружена, зазоры отсутствовали, а на аппроксимальной поверхности, мы обнаружили единичный зазор, шириной в 2 мкм (табл. 2).

Таблица 2

Средняя величина зазора между реставрацией и твердыми тканями зуба

На основании вышеизложенного, можно сделать следующие выводы:

1. Краевая проницаемость композитов для микроорганизмов на 25% выше, чем у керамических вкладок.

2. Ширина границы между реставрационным материалом и тканями зуба при реставрации композитами на 41% больше, чем при реставрации керамическими вкладками.

3. Использование керамических вкладок позволяет снизить вероятность развития вторичного кариеса.

Заключение

Полученные результаты микробиологического и электронно-зондового исследований объяснили причину наличия кариесогенной флоры в экспериментальных образцах, образования рецидива кариозного процесса на контактных поверхностях, образования потемнения границы реставрации, а также доказывают, что на сегодняшний день, композитные реставрации уступают керамическим вкладкам не только по цветостабильности и эстетическому эффекту, но и по микробиологическим показателям. Использование керамических вкладок позволяет снизить вероятность развития вторичного кариеса.

Исходя из полученных данных, мы можем рекомендовать при работе с композитами, не смешивать гладилки с инструментами, использованными на этапе некрэктомии, уделять большое внимание адаптации порций композитного материала к стенкам полости, используя текучий композит, проводить полноценную финишную обработку реставраций, а также проводить ревизию реставраций при дальнейших визитах пациента.