В настоящее время более полутора миллионов людей в мире получают заместительную почечную терапию, и большая их часть (68,7 %) находится на программированном гемодиализе [1, 2]. В начале периода переведения больного на гемодиализ, учитывая тот факт, что некоторые заболевания не поддаются лечению, эту группу больных можно считать крайне тяжелой. Некоторые авторы выявили отрицательное влияние ишемической болезни сердца (ИБС) [3, 4, 5, 6, 7], поражения церебральных и периферических артерий [3, 8], хронических неспецифических заболеваний легких [3, 9], сахарного диабета [3, 5, 7, 10, 11, 12] и злокачественных новообразований [3] на выживаемость диализных больных.
Влияние ИБС на отдаленный прогноз требует особого внимания. Практически все вышеуказанные авторы рассматриваюткак отягащающий фактор кардиальную патологию в целом, не принимая во внимание ее отдельные формы. По мнению автора [3], путем изучения результатов лечения более чем 90 тысяч больныхбыло проанализировано влияние на летальность как ИБС в целом, так и инфаркта миокарда в отдельности. Было установлено, что в начале лечения у больных ИБС, находящихся на диализе, показатель летальности составил 33,7 % в течение 2 лет,а в другой группе с отсутствием ИБС – 22,7 %. В группе больных, имеющих в анамнезе инфакт миокарда, показатель летальности составил 34,9 %, а в группе больныхбез инфаркта миокарда – 24,7 %. На основании этих данных можно сделать вывод, что любая форма ИБС является фактором риска летального исхода для больных, находящихся на программированном гемодиализе (ПГ).
Учитывая актуальность проблемы, целью нашей исследовательской работы явилось выявление частоты встречаемости сопутствующих заболеваний у лиц с тяжелыми формами почечных больных, находящихся на ПГ.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 247 больных, находящихся на гемодиализе и получающих лечение в отделении нефрологии Клинического Медицинского Центра № 1 города Баку. Подавляющее большинство из 247 больных, находящихся под клиническим наблюдением, являлись мужчинами (72,06 %), а остальные (27,93 %) – женщинами. В процессе обследования было установлено, что возраст больных колебался от 8 до 82 лет.
Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по возрасту
|
Возраст больных |
до 20 лет |
21 – 40 лет |
41 – 60 лет |
61 – 80 лет |
старше 80 лет |
|
Число больных |
8 |
46 |
124 |
68 |
1 |
|
% |
3,2 |
18,6 |
50,2 |
27,5 |
0,4 |
Как видно из табл. 1, подавляющее большинство больных были в возрасте 41-60 лет, что составило 50,2 % от общего числа больных. Далее, как ни прискорбно, из таблицы 1 следует, что столь тяжелой патологией страдают также молодые пациенты и даже дети.
В табл. 2 представлено распределение больных по весу.
Таблица 2
Распределение больных по весу
|
Вес больных (кг) |
20 – 40 |
41 – 60 |
61 – 80 |
больше 81 |
|
Число больных |
6 |
21 |
103 |
117 |
|
% |
2,4±1,0 |
8,5±1,8 |
41,7±3,1 |
47,4±3,2 |
Как видно из табл. 2, большая часть больных имела вес 61-80 кг (41,7 %) и больше 81 кг (47,8 %).
Диагноз хронического заболевания почек был поставлен на основании анализа клинических, лабораторных и специальных методов исследования. Следует указать, что при обращении к врачу у подавляющего большинства больных были обнаружены отеки в ногах и других отделах тела.Как было указано выше, у большинства больных наблюдалось повышение артериального давления. Даже у молодых пациентов и детей наблюдалось повышение артериального давления согласно их возрасту. Величина систолического, диастолического давления и частота сердечных сокращений у всех больных измерялись при помощи электронного прибора «Омрон» производства Японии.
Показаниями к гемодиализу были анамнестические данные больных и показатели функционального состояния почек. Хотелось бы отметить, что основной причиной обращения к врачу у подавляющего большинства больных являлись жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, а последующее всестороннее обследование этих больных показало, что эти изменения связаны с нарушением функции почек. Так, причиной обращения больных к врачу являлись симптомы острого повышения артериального давления (как по правому, так и по левому типу желудочковой недостаточности). Из числа больных, включенных в наше исследование, большинство (210 больных – 85,01 %)обратилось за медицинской помощью с гемодинамическими нарушениями и, в основном всвязи с повышением артериального давления. Остальные пациенты (37 больных – 14,99 %) обратились к врачу с жалобами на отеки в конечностях, одышку, тошноту, рвоту и другие диспептические симптомы.
Результаты исследования и их обсуждение
Основными причинами острой и в последующем хроническойболезни почек (ХБП) явились перенесенные различные инфекционные заболевания, длительно текущий и адекватно нелеченый сахарный диабет, острое снижение артериального давленияпо разным причинам, острая массивная кровопотеря и т.д. Острые респираторные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей явились причиной двухсторонней почечной недостаточности в основном у детей и молодых пациентов. Кроме того, у больных сахарным диабетом перенесенные инфекционные заболевания явились причиной почечной недостаточности.
Наличие сопутствующей патологии у больных с тяжелой формой ХБП значительно влияет на результаты лечения. Уровень и структура сопутствующей патологии, выявленной нами путем наблюденияу больных с тяжелой формой ХБП, представлены в таблице 3. Артериальная гипертензия выявлена у 92,1±1,3 % больных. У диабетических и других почечных больных частота этой патологии различалась (91,8±1,5 % и 86,9±2,1 %), однако разница между ними была статистически незначительна (p>0,05).
Стенокардия напряжения выявлена у 16,8±1,9 % больных с тяжелой формой хронической почечной недостаточности (ХПН). У диабетиков и вдругой группе больных (Taблица 3) с болезнью почек частота этой патологии значительно различалась (13,6±3,03 % и 19,6±2,7 %). Относительно высокую частоту встречаемости стенокардии напряжения вдругой группе больных с болезнью почек можно объяснить большой вероятностью риска смерти у больных сахарным диабетом, осложненным стенокардией напряжения.
Таблица 3
Встречаемость сопутствующей патологии у больных с тяжелой формой ХБП в начале лечения путем программированного гемодиализа
|
Сопутствующие заболевания |
Диабетическая нефропатия |
n=130 |
Недиабетическая нефропатия |
n=117 |
Всего |
n=247 |
|
Артериальная гипертензия |
94,6±2,0 % |
123 |
88,2±2,9 % |
112 |
91,4±1,7 % |
235 |
|
Стенокардия напряжения |
13,8±3,0 % |
18 |
19,7±3,5 % |
25 |
16,7±2,3 % |
43 |
|
Инфаркт миокарда в анамнезе |
9,2±2,5 % |
12 |
9,4±2,6 % |
12 |
9,3±1,8 % |
24 |
|
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе |
5,4±2,0 % |
7 |
5,5±2,0 % |
7 |
5,4±1,4 % |
14 |
|
Язва желудка и 12-перстной кишки |
3,8±1,7 % |
5 |
6,3±2,2 % |
8 |
5,1±1,4 % |
13 |
|
Хронический бронхит |
4,6±1,8 % |
6 |
9,4±2,6 % |
12 |
7,0±1,6 % |
18 |
|
Другие неспецифические хронические заболевания легких |
3,1±1,5 % |
4 |
4,7±1,9 % |
6 |
3,9±1,2 % |
10 |
|
Бронхиальная астма |
3,8±1,7 % |
5 |
3,1±1,5 % |
4 |
3,5±1,1 % |
9 |
|
Повторный гиперпаратиреоз |
– |
– |
2,7±1,5 % |
3 |
1,2±0,7 % |
3 |
|
Ренальная остеодистрофия |
– |
– |
3,1±1,5 % |
4 |
1,6±0,8 % |
4 |
|
Другие |
1,5±1,1 % |
2 |
2,7±1,5 % |
3 |
1,9±0,9 % |
5 |
Примечание. n – абсолютное число.
У 9,3±1,8 % больных с тяжелой формой ХБП в анамнезе обнаружен инфаркт миокарда. Частота инфаркта миокарда у диабетиков и других почечных больных была практически одинаковой (9,2±2,5 % и 9,4±2,6 %). Схожие результаты получены при сравнении частоты всречаемости в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения у диабетических и других почечных больных (5,4±2,0 % и 5,5±2,0 %).
Частота встречаемости язвы желудка и 12-перстной кишки (3,8±1,7 % и 6,3±2,2 %), хронических неспецифических заболеваний легких (3,1±1,5 % и 4,7±1,9 %), бронхиальной астмы (3,8±1,7 % и 3,1±1,5 %) также значительно не различаласьв группе диабетических и других почечных больных (p>0,05). Хронический бронхит встречался относительно чаще в группе других почечных больных (9,7±2,0 %),и его частота значительно отличалась от группы больных с диабетической нефропатией (4,4±1,7 %).
Уровень и структура сопутствующей патологии у больных с тяжелой формой ХБП зависит от патологии, приведшей к ХБП.
Обсуждение. Резюмируя указанные характеристики у больных с тяжелой формой ХБП и службу гемодиализа, можно прийти к следующим выводам:
В Азербайджане имеется развитая служба гемодиализа, ресурсы которой достаточны для полного удовлетворения потребности больных с тяжелой формой ХБП, находящихся на заместительной терапии;
• в стране, как в связи с увеличением уровня выживаемости, так и за счет выявления новых случаев, число больных с тяжелой формой ХБП динамически растет, в среднем на 2,9 % в год;
• в структуре первичных причин ХБП ведущие места занимают хронический пиелонефрит (37,5±1,20 %) и сахарный диабет (27,8±1,79 %), удельный вес хронического гломерулонефрита (13,8±0,97 %), почечнокаменной болезни (9,1±2,69 %) и поликистоза почек (4,8±0,61 %) относительно низок;
• в динамике 1998-2007 гг. среди первичных причин ХБП возрос удельный вес сахарного диабета(с 21,4±2,26 % до 28,22±2,24 %; темп прироста 30,5 %) и почечнокаменной болезни (с 3,1±0,95 % до 12,95±1,46 %; темп прироста более, чем в 4 раза), удельный вес хронического гломерулонефрита уменьшился (с 24,8±2,41 до 14,7±1,55 %; темп уменьшения 66,4 %);
• нозологические причины ХБП в Азербайджане сходны с такими же показателями в других странах, различия наблюдаются лишь в удельном весе первичных причин и их динамике. Приоритетными направлениями в первичной профилактике ХБП являются мероприятия по уменьшению риска сахарного диабета, пиелонефрита и гломерулонефрита.
Учитывая вышесказанное, можно прийти к выводу, что у большинства больных, находящихся на ПГ в связи с ХПН, неизбежно наличие каких-либо сопутствующих хронических заболеваний. Этот факт утяжеляет состояние и без того тяжелых больных, и ухудшает прогноз заболевания.