В настоящее время не вызывает сомнений, что любой из известных микроорганизмов может стать причиной некоронарогенной патологии миокарда [1, 2]. Инфекционные заболевания смешанной этиологии, как правило, протекают тяжелее вследствие суммирующегося неблагоприятного воздействия разных возбудителей. Нарушения важно своевременно диагностировать, поскольку при отсутствии соответствующего лечения возможно неблагоприятное течение осложнений с формированием хронических изменений, а иногда и жизнеугрожающих состояний [3, 4, 5]. Выраженность и характер дисфункции зависит как от особенностей возбудителей, так и от состояния иммунной системы и органов-мишеней пациента. При кишечных инфекциях существенное значение имеют нарушения водно-электролитного баланса. На сегодняшний день проблема влияния вирусно-бактериальных ассоциаций при острых кишечных инфекциях у детей на сердечно-сосудистую систему исследована недостаточно. Нет данных о распространенности и характере этих осложнений у детей.
Цель исследования. Оценить распространенность и характер изменений сердечно-сосудистой системы у детей при острой кишечной инфекции смешанной сальмонеллезной и ротавирусной этиологии.
Пациенты и методы. В исследование включили 83 ребенка в возрасте от 1 месяца до 12 лет из числа госпитализированных в детскую инфекционную больницу № 5 г. Москвы с января 2008 г. по июнь 2011 г. с острой кишечной инфекцией. Родителями или законными представителями было подписано информированное согласие. Детей с ранее выявленными заболеваниями сердечно-сосудистой системы в исследование не включали.
В основную группу вошли 43 ребенка, у которых были выявлены одновременно ротавирусная инфекция и сальмонеллез (S. Enteritidis). В группу сравнения вошли 40 детей, у которых был обнаружен только один возбудитель – S. Enteritidis. Этиологию основного заболевания определяли с помощью методов полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа, а также с помощью трёхкратного бактериологического исследования кала. Сравниваемые группы больных были идентичны по возрасту, срокам госпитализации, сопутствующей патологии. Большинство детей были в возрасте от 1 года до 3 лет (49 % в основной группе и 41 % в группе сравнения). Наиболее часто диагностировали средне-тяжелую форму основного заболевания (74 % в основной группе и 83 % в группе сравнения).
Для уточнения состояния сердечно-сосудистой системы всем пациентам проводили клинический осмотр, аускультацию сердца, измерение артериального давления. Из дополнительных обследований всем проводили электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в 12-ти стандартных отведениях, эхокардиографию (ЭХО-КГ), определяли активность кардиоспецифичных ферментов (КСФ): аспарагиновой трансаминазы (АСТ), МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), α-гидроксибутиратдегидрогеназы (α-ГБДГ). ЭХО-КГ выполняли в одномерном (М-), двумерном (В-) и допплеровских (импульсно-волновом, цветного картирования) режимах. С помощью ЭХО-КГ оценивали состояние клапанов, миокарда и перикарда, уточняли структурные особенности, определяли конечно-систолические и конечно-диастолические размеры и объёмы левого желудочка, конечно-диастолический размер правого желудочка, фракцию выброса левого желудочка, размеры предсердий; вычисляли массу миокарда левого желудочка. В импульсно-волновом режиме оценивали диастолическую функцию желудочков. Полученные значения сопоставляли с нормативными показателями для соответствующей площади поверхности тела. При выявлении врожденного порока сердца ребенка исключали из исследования. Все обследования проводили в первые 4 дня с момента выявления клинических симптомов патологии сердца. Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием программы Statistica, версия 6.1. Вычисляли средние значения (М), ошибку среднего арифметического (m), критерий значимости «р» с помощью теста Вилкоксона. Достоверными считали различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение. Среди детей с вирусно-бактериальной этиологией острой кишечной инфекции клинические симптомы патологии сердечно-сосудистой системы были выявлены у 56 % больных: систолический шум (49 %), приглушенность или глухость тонов сердца (21 %), аритмия (19 %), артериальная гипотензия (14 %). В группе больных сальмонеллезом без сопутствующих возбудителей частота выявления этих симптомов была достоверно ниже: лишь у 10 %. Наиболее часто выслушивали систолический шум (8 %), реже определяли приглушенность или глухость тонов (5 %), аритмию (5 %), артериальную гипотензию (2,5 %).
По результатам ЭКГ в основной группе изменения были выявлены у 60 % (26 больных). Достоверно чаще, чем в группе сравнения, регистрировали нарушения реполяризации в виде депрессии или элевации сегмента ST, деформации зубца Т (28 %). По другим изменениям: снижению вольтажа комплекса QRS (12 %), суправентрикулярной экстрасистолии (5 %), миграции водителя ритма (7 %), атриовентрикулярной блокаде 1 степени (5 %), признакам гипертрофии одной или более камер (12 %) достоверных различий получено не было. Среди детей из группы сравнения нарушения на ЭКГ отмечали, в целом, достоверно реже: у 14 % пациентов. Нарушения реполяризации отмечали у 12 % больных.
Повышение уровней активности КСФ было отмечено достоверно чаще (у 63 % пациентов) в основной группе. Одновременное повышение МВ-КФК, АСТ и α-ГБДГ наблюдали у 30 %. Среди детей с моно-инфекцией гиперферментемию регистрировали у 13 %, все три этих показателя одновременно были повышены лишь у 5 % больных. Повышение одного из КСФ (у 16 % в основной группе и у 5 % в группе сравнения без достоверной разницы в показателях) свидетельствовало об инфекционной гипрферментемии.
При оценке параметров ЭХО-КГ у детей с вирусно-бактериальной кишечной инфекцией достоверно чаще, чем при сальмонеллезной моно-инфекции, отмечали нарушение диастолической функции одного или обоих желудочков (у 44 % в основной группе и у 8 % в группе сравнения). Другие изменения: снижение фракции выброса левого желудочка (у 12 %), гипертрофия (21 %) или дилатации камер (4 %) сопровождали клинические симптомы и повышение уровней КСФ. Однако, достоверных отличий по этим показателям выявлено не было.
При сопоставлении всех изменений, клинические симптомы патологии сердечно-сосудистой системы у 14 детей (33 % от общего количества обследованных больных сочетанной сальмонеллезной и ротавирусной инфекцией) сопровождались нарушениями де- и/или реполяризации на ЭКГ, повышением уровней КСФ, нарушением диастолической, а иногда и систолической, функции желудочков. Согласно рекомендациям ВОЗ, обнаруженные изменения у этих детей следует относить к воспалительной кардиомиопатии [1, 2, 5]. У 10 больных (23 %) изменения были изолированными, неярко выраженными и были расценены как функциональные. Среди детей с моно-инфекцией признаки воспалительной кардиомиопатии в ходе проведенных обследований были выявлены у 8 %, а функциональные изменения – у 18 %.
Выводы. Сочетанная сальмонеллезно-ротавирусная острая кишечная инфекция у детей чаще сопровождается сердечно-сосудистыми нарушениями, чем моно-инфекция. Клинические симптомы, нарушения на ЭКГ, повышение уровней КСФ, диастолическая и/или систолическая дисфункция свидетельствуют о развитии воспалительной кардиомиопатии у 33 % госпитализированных больных.