Scientific journal
International Journal of Applied and fundamental research
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,564

1 1 1
1
1038 KB

В последние годы в России отмечается тенденция к снижению перинатальной смертности (ПС) с 12,8 ‰ в 2001 г. до 7,2 ‰ в 2011 г. Однако уровень её всё ещё остаётся высоким [1, 3]. Снижение ПС происходит преимущественно за счет ранней неонатальной смертности при гораздо меньшем снижении мертворождаемости (с 6,8 ‰ до 4,5 ‰) [1, 4]. Кроме того, Россия сейчас находится в конце этапа максимально возможного уровня рождаемости в течение всего постсоветского периода перед закономерным и неизбежным снижением рождаемости в ближайшие годы, обусловленным вступлением в репродуктивный возраст малочисленного поколения родившихся в 90-е годы [4].

Решая демографическую проблему, многие исследователи обращают внимание на явление мертворождаемости, поскольку снижение её уровня заключает в себе одно из условий восстановления нарушенного демографического статуса (Посисеева Л.В., Васильева Т.П., 2001; Шевченко Ю.Л. и др., 2001; Кича Д.И, 2004; Амиров Н.Х. и др., 2005; Филиппова Г.Ю., 2006; Кулаков В.И., 2007). Интранатальные потери наряду с антенатальными наносят обществу значительный социальный (сокращая на 1-2 года среднюю продолжительность жизни) и экономический (уменьшая на 2-3 % участие каждого поколения в процессе общественного производства) ущерб, в связи с чем проблема снижения потерь жизнеспособных плодов выступает не только как медицинская, но и общественная [2].

Цель исследования – изучить динамику и основные тенденции мертворождаемости, интранатальной смертности в г. Астрахани за 2001-2011 гг., определить факторы риска интранатальных потерь.

Методы: ретроспективный анализ годовых отчётов по оказанию медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам ГБУЗ АО «Клинический Родильный Дом» г. Астрахани за 2001-2011 гг. (уч. форма № 32), сплошное ретроспективное исследование 41 истории родов (уч. форма № 096/у) пациенток с интранатальной гибелью плода, 41 заключения гистологических исследований последов (уч. форма № 014/у), 41 медицинского свидетельства о перинатальной смерти (уч. форма № 106-2/у-98, № 106-2/у-08).

Результаты. Мертворождаемость по г. Ас­трахани снижалась с 2001г. по 2010г. с 8,9 ‰ до 4,3 ‰, а в 2011 году показатель вырос и составил 5,5 ‰. Доля мертворождаемости в структуре ПС также возросла, достигнув к 2011г. 83 % среди городского населения. За анализируемый период наблюдается снижение интранатальной смертности (с 1,3 ‰ до 0,2 ‰) по г. Астрахани. В структуре же перинатальных потерь в последние годы выявлены резкие колебания доли интранатально погибших плодов (2006 г. – 12 %, 2007 г. – 18 %, 2008 г. – 2,9 %, 2009 г. – 13,9 %, 2010 г. – 2,9 %).

Анализ факторов риска интранатальных потерь свидетельствует о том, что в данной группе преобладали пациентки в возрасте от 20 до 24 лет (39 %). Средний возраст обследуемых – 26,8 ± 0,67 лет. Достаточно высоким оказался процент беременных в возрасте от 30 до 34 лет (22 %). Отцы превалировали в возрасте от 30 до 34 лет (23,9 %), хотя распределение их в возрастных группах 20-24, 25-29, 35-39 лет оказалось равномерным (по 17 %). Домохозяек в изучаемой группе больше, чем социально занятых женщин (56,1 %). Среди обследуемых с интранатальной гибелью плода преимущество осталось за пациентками со среднеспециальным образованием (34,2 %). В 63 % наблюдений пациентки состояли в официально зарегистрированном браке.

Наличие вредных привычек зафиксировано у 29 % родителей. Курящих среди обследованных женщин было 12 %, среди мужчин – 10 %, употребляющих наркотики – поровну (2 %), алкоголизмом страдали только мужчины (3 %). У 3 % матерей было выявлено воздействие неблагоприятных факторов, связанных с профессиональной деятельностью. В 20 % случаев наследственность матерей со стороны родителей была отягощена онкологическими заболеваниями, эндокринной патологией, психическими заболеваниями и алкоголизмом.

Сроки наступления менархе преобладали в возрасте 12-13 лет (56,1 %). Более половины (51,2 %) пациенток рано начали половую жизнь (в возрасте до 18 лет). У 44 % женщин в анамнезе имели место искусственные аборты, причем у 24,3 % пациенток было 2 и более аборта. При этом у 20 % женщин искусственные аборты были сделаны до первых родов, а перед настоящей беременностью сделали аборты 44 % пациенток (24 % из них даже 2 и более аборта). Самопроизвольные выкидыши встречались в 12 % случаев. У 6 % пациенток зафиксированы в анамнезе перинатальные потери. У 10 % женщин в прошлом имело место прерывание беременности по медицинским показаниям.

Для 80 % женщин наступившая беременность была желанной. Лишь 1/5 пациенток не находились на диспансерном наблюдении по беременности. Из состоявших на учёте в женской консультации, 97 % женщин регулярно её посещали. При этом у 55 % пациенток, состоявших на учёте в женской консультации, была определена высокая степень перинатального риска.

У 54 % пациенток диагностированы заболевания сердечно – сосудистой системы, у 27 % – патология желудочно- кишечного тракта. В 68 % наблюдений гестационный период осложнился анемией. Одинаково часто встречались дефицит массы тела и ожирение (14,6 %). Эндокринная патология диагностирована в 14,6 % случаев. В 34 % наблюдений беременность протекала на фоне ОРВИ (в том числе в 26,8 % случаев с повышением температуры). У 24,4 % женщин в гестационном периоде диагностирован пиелонефрит (в том числе в 7 % случаев – его обострение). В 19,5 % наблюдений выявлена миопия.

У 27 % беременных диагностирован ранний токсикоз. В 24,4 % наблюдений беременность осложнилась отеками, в 7,3 % – преэклампсией средней степени тяжести. У 70,7 % обследуемых беременность протекала с явлениями хронической фетоплацентарной недостаточности. В 43,9 % случаев гестационный период осложнился угрозой прерывания (в том числе у 15 % женщин она имела характер рецидивирующей). У 41,5 % пациенток диагностировано многоводие. В 19,5 % случаев были выявлены врожденные пороки развития плода.

В 56 % наблюдений имели место воспалительные заболевания гениталий: кольпит (46,3 %), хронический аднексит (20 %), хронический метроэндометрит (5 %). По нозологии преобладали: вульвовагинальный кандидоз (31,7 %), хронический аднексит (19,5 %), бактериальный вагиноз (14,6 %) и генитальный герпес (7,3 %).

В 27 % случаев родоразрешение произошло на сроке гестации 39-40 недель. А в 17 % наблюдений плод погиб интранатально, родившись на 28-29 неделе гестации. Интранатальная потеря плода у женщин, рожавших естественным путём, наиболее часто возникала во втором периоде родов – 63 %.

В 46 % случаев роды были срочными, в 51 % – преждевременными, в 3 % – запоздалыми. Преждевременное излитие вод зафиксировано у 53 % пациенток. В 32 % наблюдений проводилась амниотомия. Качество околоплодных вод (цвет, консистенция и запах) не вызывало сомнений лишь в 54 % случаев. Течение родов осложнилось отслойкой плаценты у 27 % пациенток. В 29 % наблюдений произошла декомпенсация хронической фетоплацентарной недостаточности в родах. Аномалии родовой деятельности диагностированы у 7,3 % женщин. У 7,3 % пациенток роды осложнились длительным безводным периодом (более 12 часов). У 4,9 % женщин в родах прогрессировал гестоз. В 17,3 % наблюдений имела место патология пуповины (изменение длины, наличие узлов). Родостимуляция проводилась у 12 % женщин, родовозбуждение – у 37 %. Эпизиотомия в родах применялась в 17 % случаев. Операция кесарево сечение выполнена по показаниям в 34 % наблюдений.

Существенных гендерных различий не выявлено. Тем не менее, мужской пол ребенка преобладал (51 %). Недоношенные дети составили 53,7 %. Вместе с тем, достаточно высоким является процент доношенных детей, погибших интранатально (46,3 %).

Исследование плаценты показало, что наиболее часто встречались циркуляторно – дистрофические изменения (83 %), хотя более чем в половине случаев имели место воспалительные. При гистологическом исследовании последов выявлены: кровоизлияние в межворсинчатое пространство (41 %), отек и некроз стромы ворсин – (34 %), фибриноидный некроз оболочек (32 %), базальный децидуит (31 %), очаговый хориодецидуит (24 %), продуктивный виллузит (27 %), плацентарный хорионит (17 %).

В 92,7 % случаев ведущей причиной интранатальной гибели плода была интранатальная асфиксия, а в 7,3 % – множественные врождённые аномалии развития, не совместимые с жизнью (фетопатия инфекционной природы). Интранатальная асфиксия развилась на фоне нарушения маточно – плацентарного кровообращения (отслойка плаценты и воспалительные изменения в ней) – (31,7 %), нарушения плацентарно – плодового (пуповинного) кровообращения (в связи с выпадением петли пуповины, патологией пуповины) – (19,5 %). В 34,2 % наблюдений причиной интранатальной асфиксии послужила декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность с нарушением кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном звеньях. В 4,9 % случаев асфиксия наступила вследствие аспирации околоплодными водами и в 2,4 % случаев – вследствие несоразмерности плода и таза матери.

Выводы. На фоне длительного десятилетнего снижения мертворождаемости, по нашим данным, существенно не отличающимся от общероссийских, в последнее время в г. Астрахани регистрируется рост мертворождаемости. Кроме того, мертворождаемость выросла и в структуре перинатальных потерь. И хотя интранатальная смертность за анализируемый период снизилась, она по-прежнему требует пристального внимания.

Наиболее значимыми факторами интранатального риска являются: раннее начало половой жизни, отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (искусственные аборты), сердечно-сосудистая патология, наличие анемии, инфекционные заболевания во время беременности, многоводие, угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, генитальная инфекция, преждевременные роды.

Не следует забывать, что принципиальной особенностью здоровья рожающих женщин и рождающихся детей является большая роль медико-организационных факторов, и среди повреждающих факторов, действующих преимущественно в процессе родов и рождения, большое значение имеют осложнения ятрогенного характера особенно в условиях «акушерской агрессии» (Савельева Г.М., 2007, Радзинский В.Е., 2011) [5]. К тому же в нашем исследовании установлено, что интранатальная потеря плода наиболее часто возникала во втором периоде родов – периоде наиболее активной акушерской помощи. Именно поэтому наряду с оценкой материнских и отцовских факторов риска, факторов гестационного процесса и оценки времени и характера родоразрешения, необходим объективный анализ течения родов с обязательной оценкой качества интранатальной медицинской помощи, иными словами требуется изучение и учёт ятрогенных факторов риска интранатальной смертности. Высокий процент доношенных детей среди погибших в интранатальном периоде акцентирует внимание не только на уровне оказания помощи в родах высокого риска, но и на обеспечении безопасного родоразрешения при обычных (физиологических) родах.