Согласно данным ВОЗ (2000г.) количество больных сахарным диабетом составило 175, 4 млн. человек. В данное время этот показатель составляет более 250 млн. и у 20-80 % из них в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы. (А.Н. Светухин, 2008 г., S. Mayor, 2006 г.).
Проблема сахарного диабета актуальна и для Кыргызстана. Если в 1966 г. На учёте состояло 523 больных сахарным диабетом, то на 01.01.2001г. было уже 16984 больных. В 2001 г. Зарегистрировано 1557 новых случаев заболевания, а в 2007 г. зарегистрировано уже 3601, что составляет 10 % роста диспансерной группы. Согласно данным РМИЦ на 01.01.2008 г. общее число зарегистрированных составило 28077 больных (И.Т. Калюжный, В.Д. Устинов 1975; С.К. Мамутова, 2002; РМИЦ, 2008).
Длительность госпитализации больных синдромом диабетической стопы составляет в среднем 86-91 день и на 47 % превышает таковую при других осложнениях диабета. (А. И. Бромбин, С.Н. Пащина, 2001; G. E. Reiberet. al.,2002).
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 86 больных с синдромом диабетической стопы, которые получали лечение в хирургических отделениях ГКБ № 1 г. Бишкек с 2010 по 2013 гг. Диагноз «сахарный диабет» верифицирован неоднократными исследованиями уровня сахара в крови и моче глюкозотолерантным тестом, согласно диагностическим критериям (ВОЗ, 1999) с учётом соответствующей клинической картины заболевания.
Основная масса больных страдала диабетом второго типа в стадии суб- и декомпенсации. В стадии компенсации СД было только у 11 (12,5 %) пациентов, в то время как с декомпенсированной и субкомпенсированной стадией поступили 75 (87,5 %) пациентов. Следует отметить, что у 8 (7,3 %) больных сахарный диабет выявлен впервые в клинике.
При распределении больных по полу и возрасту выявлено, что мужчины и женщины поступали с одинаковой частотой (41 и 45 соответственно).
Подавляющее количество больных было старше 50 лет- 56 человек (65 %), в то время как до 50 лет было всего 30 человек (35 %), и они страдали сахарным диабетом второго типа.
Основными причинами госпитализации больных и обращение за хирургической помощью были прогрессирующие трофические нарушения в тканях стопы, язвы, гнойно-воспалительные и некротические процессы дистальных отделов нижней конечности.
При анализе хирургических осложнений диабетической стопы они распределялись следующим образом. (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по характеру осложнений СДС
|
Характер осложнения |
Количество больных |
|
|
абс. число |
% |
|
|
Трофические язвы |
48 |
56,2 |
|
Флегмона стопы |
13 |
14,8 |
|
Инфицированные раны |
20 |
19,7 |
|
Панариции пальцев стопы |
5 |
9,3 |
|
Всего: |
86 |
100,0 |
Трофические язвы имели место у 38 больных (43,2 %), при этом язвы локализовались в области стопы и пальцев в местах наибольшего давления. В начале все пациенты отмечали образование мозолей, после отторжения кожи формировались язвы и с их инфицированием они были госпитализированы в хирургический стационар. Дном язвы были мышцы и кости.
При распределении больных по тяжести поражения стопы по Wagner (1987) мы получили нижеследующую картину: Основная масса больных госпитализирована с третьей (52 %) и четвёртой (23 %) степенями тяжести, они страдали нейроишемической формой сахарного диабета (56 %) что представляло значительные сложности в их лечении.
Обследование больных осуществлялось по программе, которая предусматривала общепринятые клинические и лабораторные методы исследования. Это анамнез, осмотр конечностей, исследование общего анализа мочи, крови, уровня сахара крови и мочи, ЭКГ, УЗИ, печёночные и почечные тесты, свёртываемость крови.
Для диагностики периферической сенсомоторной нейропатии проводили определение 4-х видов чувствительности (тактильная, болевая, температурная, вибрационная) и рефлексов (ахилловых, коленных) на основании стандартизированных тестов, принятых в международной практике для исследования периферической сенсомоторной нейропатии.
Проводили измерение площади раны методом Л.Н. Поповой (1942) на первые, 10- и 20-е сутки и цитологическое исследование «отпечатков» ран по методике М.П. Покровского и М.С. Макарова (1985) на первые, 5-6-е и 12-е сутки.
Для оценки артериального кровотока на нижних конечностях проводили ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей.
При поступлении, пациенты регулярно консультировались эндокринологом для достижения компенсации, что способствовало не только стабилизации обменных процессов, но и регрессу местного процесса. Схема лечения подбиралась для каждого пациента индивидуально. Учитывались показатели глюкозы крови, мочи, состояние местного процесса, веса тела и др.
Для коррекции реологических и микроциркуляторных нарушений назначали препараты сосудистого действия (трентал, курантил, реополиглюкин). Также больные получали антикоагулянты (гепарин) под контролем свёртывающей системы крови.
Для терапии диабетической нейропатии использовали препарат берлитион. В большинстве случаев он улучшает функцию всех отделов периферической нервной системы.
По местному лечению больные были разделены на две группы:
Первая группа-39 больных (45,3 %) получали традиционное лечение, т.е. на всех фазах течения раневого процесса использовали мазь левомиколь (контрольная группа). Второй группе -47 больных (54,7 %) концентрат из взвеси клеток. Последний был изготовлен из пуповинной крови, путём центрифугирования и удаления плазмы. Полученный клеточный взвесь замораживалась. После очищения раны она наносилась на рану и перевязывалась. Замену повязки проводили ежедневно до полного заживления раневого дефекта.
Результаты и обсуждение. Нами проведён сравнительный анализ данных обеих групп.
Первые сутки площадь раны была достоверно больше у больных второй группы. На 10-е сутки от начала лечения у больных обеих групп наблюдалась уменьшение площади раны. При сравнении результатов во второй группе площадь раны стала достоверно меньше в сравнении с первой.
Таблица 2
Динамика площади раны (в мм2) у больных с СДС двух групп
|
Дни исследования |
Группы больных |
|
|
1 группа n-39 |
2 группа n-47 |
|
|
1-сутки |
139,1 ± 0,2 |
154,4± 0,5 |
|
10 сутки |
128,3 ± 1,6 |
121,3 ± 0,3 |
|
20 сутки |
94,6 ± 1,2 |
64,5 ± 1,6 |
При этом выяснено, что у больных второй группы заживление идёт значительно быстрее по сравнению с первой группой. В итоге при расчёте динамики заживления раны в сутки у больных первой группы она составила 2,1 %, у второй-3,2 %. Во всех фазах течения раневого процесса все показатели превалируют во второй группе т.е. использованный препарат пуповинной крови благотворно воздействует во второй фазе раневого процесса т.е. быстрее идёт процесс эпителизации и грануляции.
При цитологическом исследовании выяснено, что некротический тип цитограммы был больше у больных 2-й группы (50,5 %), а дегенеративно-воспалительный – в 1-й группе (32,0 %). В процессе лечения цитологическая картина начинает меняться только на 6-7 сутки. Заметное изменение наступает на 12 сутки.
Значительные изменения наблюдались у больных второй группы. К моменту выписки у всех больных был регенераторный тип цитограммы. Шла активная регенерация и эпитализация раны.
При этом полная эпителизация раны достигнута у больных первой группы на 17,6±0,4 а у больных основной группы на 12,4±0,9 сутки после очищения раны.
При анализе сроков заживления по форме поражения стопы выяснено, что более положительная динамика наблюдается у больных с нейропатической стопой, далее ишемическая и нейроишемическая.
Вывод. Более эффективным оказалось лечение во второй группе. Здесь существенно снизились сроки эпителизации раны, что подтвердило эффективность использования взвеси клеток из пуповинной крови в лечении раневых дефектов у больных синдромом диабетической стопы. Данное исследование подтверждает о необходимости внедрения в клиническую практику для лечения длительно незаживающих ран или язв.