Проблема рациональной антибиотикотерапии пневмоний относится к числу наиболее актуальных в современной медицине. Несмотря на мощный арсенал антибактериальных средств, повсеместно отмечается рост заболеваемости пневмонией и ухудшение ее исходов [4]. В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек, показатель заболеваемости в среднем составляет 386 на 100 000 населения [19]. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5 %, а среди больных, требующих госпитализации, доходит до 21,9 %, среди пожилых – 46 % [10].
Основой лечения внегоспитальных пневмоний является антимикробная терапия, стратегия которой относится к числу сложных и до конца еще не решенных вопросов современной пульмонологии. Проведение этиотропного лечения у больных пневмонией не встречает сколько-нибудь серьезных затруднений, если удается идентифицировать возбудитель (возбудители) легочного воспаления и определить антибиотикограмму. Для установления этиологии пневмоний стандартными методами являются бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и бактериологическое исследование мокроты. Тем не менее, диагностическая ценность этих методов исследования в настоящее время является предметом дискуссий, поскольку при их проведении возникают следующего рода проблемы: 1) у 10-30 % больных пневмонией может отсутствовать мокрота; 2) в 15-30 % случаев больные до сдачи мокроты для исследования уже получали антибиотики. После проведения антимикробной терапии вероятность выявления Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae приближается практически к нулю [4]. Даже в тех случаях, когда у больных с пневмококковой пневмонией, доказанной на основании выделения Streptococcus pneumoniae из крови, пневмококк в мокроте обнаруживают лишь в 50 % случаев [16]; 3) с полной уверенностью о наличии инфекции можно говорить лишь в том случае, когда в мокроте находят возбудителей, не участвующих в колонизации (Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti, Pneumocystis carinii); 4) в последние годы существенно возросла доля внегоспитальных пневмоний микоплазменной и хламидийной этиологии, установление природы которых вызывает особые затруднения [2; 3; 13]. Для диагностики этих возбудителей используют иммунологические или молекулярные методы исследования, которые на современном этапе мало доступны в рутинной клинической практике. Что касается других методов диагностики этиологического фактора пневмоний, то следует отметить: серологические тесты имеют скорее не диагностическую, а эпидемиологическую ценность, а методом ПЦР невозможно определить антибактериальную чувствительность и резистентность, для этого требуются дополнительные методы. Важно также отметить, что методы микроскопического и бактерологического исследования мокроты являются обязательными для больных, находящихся в стационаре, и не обязательными – для больных, получающих лечение в амбулаторных условиях. В результате всех перечисленных выше затруднений, имеющих место при верификации патогенов, в 20-60 % случаев этиологический фактор внегоспитальных пневмоний не устанавливается и в большинстве случаев, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях, антибактериальная терапия при них назначается эмпирически [21].
Эмпирический выбор антибактериальных препаратов зависит от особенностей современной этиологической структуры пневмоний. Стартовый антимикробный препарат практический врач выбирает исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, клинической и рентгенологической картины болезни.
Следует отметить, что микробный спектр пневмоний за последние 25-30 лет существенно расширился, и, похоже, этот процесс продолжится и дальше. Наряду с известными пневмотропными возбудителями появились новые, значительно изменившие и углубившие традиционные представления о легочных воспалениях. В настоящее время среди причин внебольничных пневмоний первое место занимает Streptococcus pneumoniae (30-50 %), второе место – «атипичные» микроорганизмы (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) (8-30 %) [6; 21]. В 3-40 % случаев определяется сочетание типичных и атипичных возбудителей. К редким возбудителям внебольничных пневмоний (3-5 %) относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, другие энтеробактерии. В очень редких случаях пневмонию может вызвать Pseudomonas aeruginosa. Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний незначительна. Вирусные инфекции могут быть причиной в 5-15 % случаев внебольничных пневмоний. Среди них основное значение имеет вирус гриппа (8 %), меньшее – вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус.
При внебольничной пневмонии антибиотиками выбора на сегодня могут быть бета-лактамы, цефалоспорины, «новые» макролиды и «респираторные» фторхинолоны.
Необходимо отметить, что при лечении распространенных внебольничных пневмоний до недавнего времени наибольшей популярностью пользовались пенициллины – бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получили амоксациллин, аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота). Важная роль β-лактамных антибиотиков в лечении больных с внегоспитальной пневмонией объясняется в первую очередь их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей заболевания (в первую очередь Streptococcus pneumoniae), а также тем, что они сохраняют высокую клиническую эффективность при внегоспитальной пневмонии, вызванной пеницииллинрезистентными пневмококками [12; 20; 22]. К тому же, в России еще не произошло значительного накопления пенициллиноустойчивых штаммов пневмококков. По данным многоцентровых исследований ПеГАС, проведенных в различных регионах России с 1999 по 2005 гг., частота выявления пневмококков, резистентных к пенициллину в нашей стране не превышает 10 %, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно-резистентные штаммы [7].
Наибольшее значение при терапии внегоспитальных пневмоний у амбулаторных больных имеют аминопенициллины (амоксициллин), в том числе в комбинации с ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат и др.) [21]. Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, ряда энтеробактерий (Кlebsiella pneumoniae и др.), метициллиночувствительных штаммов Staphylococcus aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы. Бензилпенициллин сохраняет высокую активность в отношении Streptococcus pneumoniae, в том числе пенициллинрезистентным пневмококкам, и рекомендуется в первую очередь при подтвержденной пневмококковой этиологии внегоспитальной пневмонии [21]. Основным недостатком всех β-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов.
Высокой активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila), наряду с действием на Streptococcus pneumoniae, обладают макролиды (ровамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин и др.) [1; 9; 11]. Азитромицин и кларитромицин имеют также клинически значимую активность в отношении Haemophilus influenzae. Следует отметить, что современные макролиды являются одними из самых безопасных антимикробных препаратов, относительно редко вызывающих побочные эффекты и нежелательные реакции [15; 23; 24]. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении «атипичных» пневмоний, особенно легкого и средне-тяжелого течения [8].
Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных больных с внегоспитальной пневмонией являются цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим), которые характеризуются высокой активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, в том числе пенициллиноустойчивых пневмококков, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также ряда энтеробактерий [5; 22]. Цефалоспорины I генерации не входят в протоколы лечения внебольничной пневмонии ввиду узкого спектра их действия.
Наиболее распространенные фторхинолоновые антибиотики II поколения (офлоксацин и ципрофлоксацин) обладают незначительной активностью в отношении пневмококка и «атипичных» патогенов (за исключением Legionella pneumophila) и поэтому их значение в лечении пневмококковых пневмоний ограничено [14]. Перспективными для лечения пневмоний, вызванных пневмококками (в том числе и пенициллинрезистентными), считаются новые (III-IV поколения) фторхинолоны: левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин, темафлоксацин, грепафлоксацин. Все они зарегистрированы в России. Принципиальным отличием их от предшественников является выраженное действие на пневмококки, включая штаммы, резистентные к пенициллину и другим антибиотикам. Они превосходят ципрофлоксацин и офлоксацин по активности в отношении «атипичных» возбудителей, а многие из них, кроме того, высокоактивны в отношении анаэробов и микобактерий [17; 22]. Однако в связи с побочными эффектами, выявившимися после успешного проведения широких межнациональных, многоцентровых (во многих случаях контролируемых) испытаний, некоторые препараты (темафлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, клинафлоксацин) из этой группы были отозваны фирмами-производителями с фармацевтического рынка или были введены существенные ограничения к их применению.
Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков не активны, а роль тетрациклинов в лечении пневмококковых пневмоний ограничена распространением приобретенной устойчивости и наличием более эффективных препаратов [9]. Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения, является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов. Однако высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии внебольничной пневмонии.
Что касается лечения гриппозных и постгриппозных пневмоний, то на первое место выходят противовирусные средства, такие как осельтамавир, занамавир, ингавирин, а антибактериальная терапия уходит на второй план, либо применяется при так называемых поздних пневмониях (2-3-я неделя от начала гриппа).
Завершая краткий обзор об антимикробной терапии пневмоний, следует отметить, что поток информации об антибиотиках содержит сообщения о широком спектре действия каждого препарата, неограниченных показаниях к его применению и высоком терапевтическом эффекте. Однако следует отметить, что возможности этих препаратов все-таки ограничены. В настоящее время из применяющихся в медицинской практике более 40 антибиотиков нельзя назвать хотя бы одного, у которого антибактериальная активность была бы 100 %. К тому же, на протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмонии к применяемым антибактериальным препаратам [18]. Причем соотношение резистентных штаммов значительно варьирует как между странами, так и между регионами одной страны. С течением времени, естественно, этиологическая структура, а значит, и эпидемиология внегоспитальных пневмоний в стране претерпят существенные изменения, что повлечет за собой и пересмотр стратегии антибиотикотерапии легочных воспалений.