В учебном процессе теоретические и клинические дисциплины о мозге: нейроанатомия, нейробиохимия, нейрофизиология, нейрогенетика, нейрофармакология, психиатрия, нейропсихология, неврология, нейрохирургия объединяют интеграционным термином «нейронауки». При этом особая роль в социуме среди нейронаук принадлежит неврологии (в известной мере по той причине, что термин «психиатрия» невольно несет в общественном сознании психотравмирующее звучание). В последние три десятилетия неврология все уверенней занимает позиции базисной науки в медицине [2 и др.].
В соответствии с запросами общества на современном этапе, перед отечественной медициной поставлена задача повысить качество высшего медицинского образования в духе требований реформ в здравоохранении и реализации Национального проекта «Здоровье» [1, 4, 5].
Обладая большим опытом в клинической неврологии (в должности практического врача – с 1972 г.; ассистента кафедры неврологии, нейрохирурги и медицинской генетики Ижевского медицинского ВУЗА – с 1983 г.; заведующего кафедрой – с 1990 г. и по настоящее время), автор данных строк счел необходимым сфокусироваться на важнейших организационных моментах преподавания клинических дисциплин, и в частности неврологии в медицинских вузах, требующих незамедлительного разрешения.
Необходим взвешенный подход к проводимым реформам с тем, чтобы, с одной стороны, избегать скоропалительных и подчас недостаточно проработанных законов и постановлений, а с другой стороны, уметь проявлять мудрость и готовность использовать, при необходимости, рациональный опыт и эффективные наработки из предыдущих моделей отечественного здравоохранения и образования.
Подготовка врача-клинициста традиционно проводится на клинических базах кафедр с соблюдением важнейшего медицинского
образовательного постулата « учить студентов на больных», непосредственно у постели больного. Приходится, к сожалению, констатировать, что в настоящее время главным препятствием для достижения качественного преподавания клинических дисциплин в медицинских вузах, негативно сказывающимся на медицинском образовании в России в целом, является грубое нарушение трудовых взаимоотношений между клиническими кафедрами и клиническими больницами. На сегодняшний день разработка, утверждение и принятие положения о клинических базах вузовских кафедр является наиболее важным организационным звеном для всего педагогического медицинского процесса в целом.
Подавляющее большинство клинических кафедр медицинских вузов, как правило, располагается в стенах лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). В духе традиций отечественной медицины совсем еще недавно существовали деловые конструктивные взаимоотношения между клиническими кафедрами и больницами – клиническими базами вузовских кафедр; они отвечали интересам обеих сторон и способствовали поступательному развитию системы здравоохранения отдельных регионов и страны в целом. Такой союз кафедр и ЛПУ обоснованно считался оптимальным, он неоднократно успешно проходил испытания на действенность и продуктивность. Сказанное, в полной мере, естественно относится
и к неврологии. В большинстве случаев клинические кафедры возглавляли ведущие ученые регионов, формирующие научные школы и перспективные направления. Профессиональная деятельность вузовских кафедр во многом способствовала достижению заслуженной репутации больниц. Отражение в номенклатурном названии больниц клинической градации всегда считалось престижным и перспективным. Ассистенты, доценты, профессора выполняли в полной мере лечебную и консультативную работу, их врачебный авторитет был заслуженно высок. Больницы были заинтересованы в том, чтобы из их стен выходили научные труды, диссертации, чтобы работали вузовские кафедры, известные профессора. Преподаватели-клиницисты учили студентов и курсантов особенностям общения с больным человеком, мануальным и инструментальным навыкам обследования, искусству клинического мышления, специфике трудовой и военной экспертизы, то есть всему тому, в чем студенты и молодые врачи (интерны, ординаторы и аспиранты и др.) испытывают затруднения.
Увы, за последние полтора десятилетия прежние взаимоотношения между клиническими кафедрами и больницами грубейшим образом нарушились. Сегодня коллективы вузовских кафедр в клинических больницах находятся по существу в положении «бедных родственников», практически лишенных правовых норм и возможности влиять на производственный климат ЛПУ. Сложилась парадоксальная ситуация: администрация государственных больниц, прикрываясь рыночными лозунгами, почему-то решила считать коечный фонд и имущество больничной собственностью с негласным правом распоряжаться им по собственному усмотрению. При таком подходе кафедры для больниц становятся балластом. Разрушение прежнего механизма конструктивных производственных взаимоотношений между клиническими кафедрами и больницами – вот «корень» и основная причина многих других затруднений в преподавании клинических дисциплин в медицинских вузах. Это и стремление руководства больниц к ограничению или полному устранению сотрудников клинических кафедр от лечебной работы. Это и »успешно проводимая» главными врачами «реструктуризация» клинических отделений с сокращением коечного фонда, что наносит серьезный урон образовательному процессу, поскольку автоматически создает труднопреодолимые препятствия на пути студента-старшекурсника к больному. К сожалению, во многом популистский лозунг о приоритете прав пациента над приоритетом качества подготовки врача также негативно сказывается на качестве педагогического процесса ввиду сниженных возможностей обучения основным практическим манипуляционным, коммуникативным и деонтологическим приемам и навыкам. Решающую роль в обучении врача клиническим дисциплинам принадлежит практическим занятиям. Они должны проводиться «на больных», у постели больного. Одни лишь муляжи, фантомы и симуляционные технологии не в состоянии обучить всему многогранному искусству врачевания, ибо клиническую медицину можно преподавать только «на больных «Это непреложный факт. Только тогда может быть полноценным учебный процесс на клинической кафедре, иначе выпускник вуза – молодой врач может оказаться несостоятельным в практической работе. Необходима и правовая поддержка, чтобы студент имел доступ к курации больных. Отсутствие собственных университетских клиник у подавляющего числа медицинских вузов, естественно, также затрудняет педагогический процесс. К сожалению, вышестоящие организации-заказчики на подготовку кадров не проявляют никакого интереса к условиям, в которых эта подготовка осуществляется. В итоге, о недостаточной подготовке сегодняшних выпускников медицинских вузов говорят и государственные органы страны, и правительство, и организаторы здравоохранении, и рядовые практикующие врачи, и средства массовой информации, и все чаще сами «пострадавшие» пациенты и их родственники.
Какой же выход из сложившейся ситуации, в которую попала высшая медицинская школа в нынешнюю эпоху? Высказываются разные мнения: 1) о необходимости построения собственных университетских клиник, в настоящее время их имеют лишь единичные вузы; или же 2) путем создания научно-образовательных кластеров на основе союза клинической кафедры медицинского вуза и академического учреждения [3 и др.]. При этом, в качестве кластера, как он сейчас понимается, потребуется создание нового «структурно-организационного преобразования», в который территориально и функционально будут включены учебные площади (комнаты для семинарских занятий, аудитории и др.), госпитальная часть на 1,5-2 тысячи мест с наличием разных профильных коек, лабораторное подразделение, способное проводить научные исследования по разным научным направлениям. Реорганизация преподавания и контроля по модульному принципу, с возможностью количественного учета, реализованная в так называемых кредитах, должна способствовать интеграции отечественной высшей медицинской школе в европейское образовательное пространство в рамках Болонского процесса, в который Россия вступила, подписав в 2003г. соответствующий документ.
Мы, в полной мере ратуя за создание университетских клиник или же научно-образовательных кластеров, и полагая, что реализация таких реформ в педагогическом процессе потребует весьма длительного времени, считаем, в настоящее время первоочередная задача в отношении преподавания клинических дисциплин – это срочная разработка и утверждение в законодательном порядке положения о клинических базах вузовских кафедр, принятие которого позволило бы восстановить единый в своих производственных задачах и интересах коллектив с уважительными конструктивными и деловыми взаимоотношениями между конструктивные взаимоотношения между сотрудниками клинических кафедр с руководством и врачами больниц. Мы полагаем, что сколько-нибудь серьезных препятствий для принятия такого исключительного важного для судеб высшей медицинской школы положения не существует или же они являются искусственно надуманными. В частности, постоянно муссируется тезис о том, что больницы сейчас озабочены выживанием, поскольку сами должны зарабатывать себе на жизнь в связи с одноканальным ОМСовским финансированием. При этом подчеркивается, что Департамент спрашивает, сколько больница заработала денег; приоритет отдаётся добыванию денег на больничных площадях, отсюда и постоянное стремление к повышению оборота больничной койки; главврач, активно занятый добыванием денег для больницы, не хочет «делиться».
Несостоятельность подобного тезиса отражает хотя бы то обстоятельство, что даже если касаться исключительно только одной хозяйственной («материальной») стороны в деятельности ЛПУ, то следует прямо сказать, что конструктивный равноправный производственный союз сотрудников клинических кафедр и больниц может явиться именно тем хозяйственным механизмом, – необходимым для успешного функционирования в рыночных экономических условиях. Только при таких условиях может возникнуть реальная возможность превращения больничной койки,- как простой материальной единицы, в принципиально иную «функциональную» койку с несравненно большей материальной отдачей; естественно, значительно увеличится число пациентов, желающих лечиться в таких больницах у высококвалифицированных клиницистов. Реальные возможности улучшения других аспектов в функционировании ЛПУ также подчас возможны только в случае союза клинических кафедр и больниц. В связи, может быть, стоит подумать об учреждении при больнице коллегиального органа, наподобие попечительского совета, состоящего из представителей муниципального здравоохранения, наиболее авторитетных врачей данной больницы, ведущих вузовских преподавателей-клиницистов, чтобы такой коллегиальный орган совместно с главный врачом мог бы реально участвовать в выработке стратегии функционирования и развития клинического ЛПУ и, при необходимости, мог бы служить преградой для принятия отдельных недостаточно рассчитанных решений со стороны главврачей; при этом, кроме того, создавались бы конструктивные условия, способствующие реальному повышению качества медицинского образовательного процесса. Возможно, в ряде случаев, руководителям муниципального здравоохранения следует более взвешенно подходить к кандидатам на должность главных врачей клинических ЛПУ.
В заключение, считаем своим долгом подчеркнуть, что игнорирование поставленных в нашей статье вопросов или же запоздалое их разрешение будет являться хроническим препятствием на пути к достижению современных требований к выпускнику медицинского вуза с тем, чтобы стать квалифицированным специалистом, не только понимающим свои узкопрофессиональные задачи, но и ориентированным в вопросах общественного здоровья, адаптированным к переменам, происходящих вокруг него.