Несмотря на достаточно высокую распространенность воспалительных поражений миокарда, четкие диагностические критерии данного патологического процесса не определены. В настоящее время обследование миокардита смещается в сторону не инвазивной визуализации. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением остается одним из наиболее информативных и безопасных методов выявления поражений сердца. Важной задачей МРТ остается не только диагностика, но и последующий контроль выявленных изменений миокарда в динамике, важных в определении прогноза заболевания, подбора и контроля проводимого лечения. В связи с этим, целью нашего исследования было изучить МРТ-картину сердца у пациентов с миокардитом на фоне консервативной терапии.
Материал и методы. В отделении Сердечной недостаточности ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН обследовано 25 пациентов среднего возраста 49,59 [42; 62] лет с клиническими признаками поражения миокарда. При поступлении пациенты предъявляли жалобы на боли в области сердца различного характера, перебои в работе сердца, одышку. Клинически у 8 % пациентов определялся 4 функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (NYHA), у 16 % – 3 ФК, у 20 % – 1ФК. У 20 % пациентов появление жалоб или ухудшение общего самочувствия было связано с перенесенным инфекционным заболеванием. По данным различных исследований наличие ишемической болезни сердца у пациентов было исключено (коронарография, компьютерная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99mTc-тетрафосмином, велоэргометрическая проба (ВЭМ) и суточное мониторирование ЭКГ). По результатам ВЭМ у 24 % пациентов отмечено снижение толерантности к физической нагрузке, по данным суточного мониторирования ЭКГ у 48 % пациентов выявлены от 0,1 % до 0,3 % желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, у 12 % – эпизоды фибрилляции предсердий. Всем пациентам при первичной госпитализации и через 6 месяцев наблюдения была проведена магнитно-резонансная томография. Исследования сердца выполнены на магнитно-резонансном томографе Vantage Titan (Toshiba) 1,5 Тл с ЭКГ-синхронизацией и получением изображений миокарда по короткой и длинной осям до и после введения контрастного препарата (Омнискан, из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела пациента). Срезы выполнялись от верхушки до основания сердца толщиной 8 мм. Протокол МРТ-исследования включал использование Т1, Т2 взвешенных последовательностей и последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани для визуальной оценки состояния миокарда (наличие области отека, жировой перестройки и т.д.), динамических SSFP последовательностей с задержкой дыхания для функционального исследования сердца, оценки его региональной и общей сократимости. Для определения характера контрастирования миокарда использовалась градиентная последовательность инверсия – восстановление (GR-IR) c получением изображений сердца в 2-, 4-камерных проекциях через 8–20 мин после внутривенного введения контрастного препарата. Визуально оценивался факт патологического накопления контрастного препарата поврежденным миокардом, протяженность и локализацию измененных участков (на основании общепринятого сегментарного строения миокарда левого желудочка). Оценка патологических изменений миокарда проводилась с учетом МРТ-критерий диагностики миокардита (Lake Louise Criteria). Статистический анализ материалов проведен с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows ver. 8.0» фирмы «Stat Soft, Inc». Данные представлены в виде Me [25 %; 75 %]. Для сравнения количественных показателей в динамике использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (с учетом малого объема сравниваемых групп и ненормального распределения), для сравнения качественных признаков – точный критерий Фишера. Статистически значимым считалось различие при р<0,05.
Результаты. По данным МРТ средние показатели толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) исходно составили 10,16 [9,5; 10,5]мм, задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) – 9,9 [9,25; 10,25]мм и соответствовали норме, только у 25 % пациентов было отмечено незначительное утолщение МЖП и ЗСЛЖ (не более 12 мм). Однако у 48 % пациентов выявлено расширение полостей сердца и диффузное снижение сократительной функции миокарда. По данным динамических последовательностей средние показатели фракции выброса сердца составили 53,8 [39,0; 64,5] %, причем у 16 % пациентов данный показатель не превышал 24-38 %. При использовании Т2-взвешенной последовательности у 8 % пациентов обнаружены очаги патологического усиления сигнала (признаки отека миокарда). По данным МРТ сердца с контрастным усилением на 8-20 минуте после введения контрастного препарата у 24 пациентов (96 %) были выявлены участки его патологического включения в сердечную мышцу, которые в 97 % случаев локализовались в базальных и средних отделах межжелудочковой перегородки (МЖП) и боковой стенки левого желудочка. Нами обнаружены следующие типы контрастирования миокарда: 1 тип – в виде мелких интрамуральных, расположенных по цепочке очагов на протяжении 2-3 сегментов (более вероятно обусловленные умеренно выраженными пост воспалительными фибротическими изменениями) в 64 % случаев, 2 тип – линейное включение контрастного миокарда в толще миокарда (более протяженные рубцовые изменения) – в 8 % случаев, 3 тип – очаговое включение в пределах 1 сегмента (в 9 % случаев), 4 тип – диффузное слабое распространенное (на протяжении 2-3 сегментов) включение контрастного препарата, практически на всю толщину миокарда – более вероятно обусловленное отеком – в 19 % случаев. При исходном линейном типе включении контрастного препарата достоверно чаще (p=0,04) отмечено снижение глобальной сократительной способности левого желудочка.
Через 6 месяцев на фоне проводимого лечения в 55 % случаев обнаружен полный или частичный регресс патологических изменений в миокарде (сокращение протяженности или толщины включения контрастного препарата), чаще при исходном 3 или 4 типе контрастирования. В 28 % случаев нами не было отмечено значимой динамики МРТ-картины миокарда. В 5 % случаев – выявлено увеличение числа вовлеченных в патологический процесс сегментов (прогрессирование фибротических изменений), в 11 % – формирование рубцовой ткани, в виде яркого линейного включения контрастного препарата в стенку сердца. У 87 % пациентов с положительной динамикой МРТ отмечено улучшение клинического состояния (увеличение числа пациентов с 1ФК сердечной недостаточности (NYHA) и без проявлений недостаточности кровообращения). Достоверных различий показателей фракции выброса сердца в динамике в целом по группе обнаружено не было (р>0,05), однако у 11 % пациентов фракция выброса левого желудочка возросла более чем на 30 %. Различные типы контрастирования миокарда предположительно могут свидетельствовать об активности процесса, его давности и распространенности. Обнаружено, что выявленные изменения могут, как регрессировать, так и нарастать в динамике наблюдения, однако их достоверная оценка и связь с клиническими проявлениями миокардита требует более обширного дальнейшего исследования.
Заключение. МРТ с контрастным усилением может использоваться не только для диагностики воспалительного поражения миокарда, но и оценки состояния сердечной мышцы на фоне лечения, помогает косвенно оценить активность заболевания, основываясь не только на функциональные параметры сердца, но и на различные типы контрастирования миокарда.