Материалом настоящей работы послужил 31 случай смерти на догоспитальном этапе от острого отравления этанолом (ООЭ). Среди умерших было 26 (83,9 %) мужчин и 5 (16,1 %) женщин. В крови всех погибших обнаружен этиловый спирт в концентрации от 4,0 до 6,0‰ и более. Средний возраст составил 46,7±4,5 лет (p>0,05). При макроскопическом исследовании регистрировали основные параметры сердца: массу, размеры, толщину стенки левого и правого желудочка, оценивали степень поражения венечных артерий атеросклерозом. Для судебно-гистологического исследования вырезали восемь образцов левого и правого желудочка по унифицированной методике. Материал фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, хромотропом 2В водным голубым, приготавливали микропрепараты для поляризационной микроскопии. Для микроморфометрического исследования использовали компьютерную систему обработки изображений с программным обеспечением «ВидеоТестМорфо – 4» (Copyright «©» Санкт-Петербург, 2004). Определяли средние параметры площади ядер и толщины кардиомиоцитов, межмышечного расстояния [4]. Содержание воды в сердечной мышце рассчитывали в процентах по разнице масс между влажными и высушенными при 100 ºС кусочками сердца [5]. Биохимическое исследование перикардиальной жидкости проводили на содержание глюкозы, мочевины, натрия, калия, кальция и магния. Электролиты – калий, натрий, магний и кальций определяли с помощью атомно-абсорбционного спектрометра «Квант-2А» прямой абсорбции, а глюкозу, мочевину, – с помощью стандартных наборов реактивов. Определение этилового спирта в трупной крови осуществляли в судебно-химическом отделении методом газовой хроматографии. В качестве средних морфометрических показателей сердца и биохимических показателей перикардиальной жидкости использованы данные погибших от черепно-мозговой травмы с быстрым темпом наступления смерти [3]. Статистическую обработку материала проводили, используя t-критерий Стьюдента, угловое преобразование Фишера и аргумент нормального распределения [1].
Смерть от ООЭ сопровождалась сохранением массы (344,0±9,16 г) и размеров сердца в пределах нормы (p>0,05). Отмечалось небольшое утолщение стенок левого (1,43±0,02 см) и правого (0,44±0,01 см) желудочков (p<0,001) (табл. 1).
При макроскопическом исследовании доминировало расширение правых отделов сердца с переполнением их кровью (87,1 %), неравномерное кровенаполнение миокарда (77,4 %). У 15 (48,4 %) человек на интиме коронарных артерий имелись немногочисленные липоидные пятна и фиброзные бляшки. При световой микроскопии в левом и правом желудочках сердца отмечали: дистонию (0,908 и 0,906, p<0,001) и плазматическое пропитывание (0,602 и 0,601, p<0,001) стенок коронарных артерий, дистонию (0,907 и 0,816, p<0,001) и плазматическое пропитывание (0,680 и 0,609, p<0,001) стенок интрамуральных артерий; периваскулярный (0,952 и 0,747, p<0,001) и межмышечный отек (0,613 и 0,540, p<0,001), периваскулярные геморрагии (0,427 и 0,586, p<0,001), утолщение кардиомиоцитов (0,451 и 0,407, p<0,05), участки их слабо различимой сарколеммы (0,521 и 0,483, p<0,001), венозное и капиллярное полнокровие с явлениями стаза крови (0,967 и 0,931, p<0,001) и сладж-феноменом (0,868 и 0,770, p<0,001).
Таблица 1
Макро- и микроморфометрические показатели сердца (M±m)
|
Показатели |
ООЭ |
ЧМТ |
|
Масса сердца, г |
344,03±9,16 |
335,86±9,29 |
|
Длина сердца, см |
12,03±0,14 |
12,03±0,12 |
|
Ширина сердца, см |
10,47±0,12 |
10,51±0,11 |
|
Толщина сердца, см |
5,98±0,11 |
6,01±0,12 |
|
Левый желудочек Толщина стенки, см |
1,43±0,02* |
1,32±0,02 |
|
Площадь ядер, mkm2 |
140,61±3,98 |
137,95±3,88 |
|
Толщина кардиомиоцитов, mkm |
19,86±0,63** |
17,73±0,55 |
|
Межмышечное расстояние, mkm |
6,27±0,44*** |
5,05±0,24 |
|
Гидратация, % |
83,51±2,03 |
79,82±1,49 |
|
Правый желудочек Толщина стенки, см |
0,44±0,01* |
0,35±0,01 |
|
Площадь ядер, mkm2 |
157,25±3,79* |
81,65±1,46 |
|
Толщина кардиомиоцитов, mkm |
14,72±0,55* |
9,86±0,27 |
|
Межмышечное расстояние, mkm |
11,25±0,37* |
4,30±0,27 |
|
Гидратация, % |
84,86±1,56*** |
80,07±1,51 |
*p<0,001 **p<0,01 ***p<0,05.
Примечание. ЧМТ – черепно-мозговая травма с быстрым темпом наступления смерти, ООЭ – острое отравление этанолом.
Анализ микропрепаратов в поляризованном свете показал наличие в каждом из желудочков контрактурных повреждений кардиомиоцитов I – II степени и очагов внутриклеточного миоцитолиза, маркеров фибрилляции желудочков сердца – участков трещин и диссоциации сердечных мышечных волокон. В обоих желудочках они чаще локализовались в передней, боковой и задней стенках в основном в субэндокардиальных участках. Реже их удавалось обнаружить интрамурально и субэпикардиально. Следует отметить, что поляризационная картина внутриклеточного миоцитолиза при ООЭ имела отличительную особенность, его очаги локализовались в пределах одного сердечного мышечного волокна.
Морфометрическое исследование левого желудочка показало утолщение кардиомиоцитов и расширение межмышечных пространств, при сохранении обычной площади ядер (таблица 1). В правом желудочке были утолщены сердечные мышечные волокна, увеличена площадь их ядер и расширены межмышечные пространства. Оценка гидратации сердца установила, что водонасыщение миокарда левого желудочка соответствовало отеку I степени (83,5±2,0 %, p>0,05), а правого – отеку II степени (84,7±1,6 %, p<0,05). Следовательно, незначительное утолщение стенок каждого из желудочков сердца можно объяснить отеком миоарда.
В перикардиальной жидкости выявлено значительное снижение концентрации глюкозы (табл. 2), свидетельствующее о нарушении энергетического обмена.
Таблица 2
Биохимические показатели перикардиальной жидкости (M±m)
|
Показатели |
ООЭ |
ЧМТ |
|
Глюкоза, ммоль/л |
1,63±0,10* |
4,74±0,36 |
|
Мочевина, ммоль/л |
3,89±0,31 |
4,05±0,45 |
|
Калий, ммоль/л |
484,63±15,60* |
157,99±8,31 |
|
Натрий, ммоль/л |
151,65±10,24* |
512,55±4,84 |
|
Кальций, ммоль/л |
37,20±0,67* |
31,52±1,46 |
|
Магний, ммоль/л |
13,84±0,26* |
9,60±0,51 |
|
Соотношение натрий: калий |
1:3 |
3:1 |
*p<0,001
Примечание. ООЭ – острое отравление этанолом, ЧМТ – черепно-мозговая травма с быстрым темпом наступления смерти.
Одновременно в ней было отмечено повышение содержания калия, кальция, магния и снижение концентрации натрия, указывающее на электролитный дисбаланс. Соотношение натрия к калию составило 1:3.
Таким образом, в случаях смерти от острого отравления этиловым спиртом патоморфологические изменения в сердце характеризуются нарушением:
– тонуса (увеличением ширины просвета) и повышенной сосудистой проницаемостью артерий сердца с формированием танатологически значимого отека II степени правого и I степени левого желудочков;
– реологических свойств крови с образованием стаза и сладж-феномена;
– сократительной способности миокарда в виде контрактурных повреждений кардиомиоцитов I– II степени и очагов внутриклеточного миоцитолиза. Их одновременная локализация в нескольких топографических областях на различной глубине стенок левого и правого желудочков обуславливает асинхронное сокращение сердца, что на фоне нарушения углеводного обмена и дисбаланса электролитов вызывает его остановку от фибрилляции желудочков.