Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Последние научные данные исследований на Севере [3] позволили определить, что высокая частота заболеваемости, преждевременное старение, сокращение сроков жизни у пришлого населения связано с развитием хронического северного стресса под действием в экстремальных климато-геофизических факторов высоких широт [8]. Северный стресс, ускоряя процесс истощения адаптивных резервов организма, приводит к развитию каскада дизадаптивных расстройств, в последующем становится причиной формирования сочетанных патологических состояний. Эти патологические состояния объединяют единые патогенетически взаимосвязанные механизмы, начинающиеся с молекулярно-клеточных нарушений в большинстве органов и систем под влиянием экстремальных изменений геофизических и метеорологических факторов высоких широт. Вместе с тем, проблема сочетанных (коморбидных) состояний на Севере, биологическая целесообразность их формирования, механизмы индивидуальной устойчивости к прогрессированию сочетанной патологии, в настоящее время практически не раскрыты.

В этой связи в своих исследованиях мы поставили задачу изучения на примере артериальной гипертензии у пришлых жителей Севера взаимосвязь выраженности коморбидности от степени проявлений хронического северного стресса, определить значение коморбидных состояний в формировании у больных десинхронозов, а также оценить значение индивидуальных хронотипов в обеспечении устойчивости к десинхронозам в высоких широтах.

Материалы и методы исследования

Была обследована случайная выборка из 238 мужчин, пришлых жителей г. Норильска, больных артериальной гипертензией (АГ) I-II стадий, в клинике НИЛ полярной медицины СО РАМН. На курорте Белокуриха в санатории «Алтай-West» были обследованы приехавшие на курортное лечение 60 пришлых жителей Севера и 119 жителей средних широт, больных артериальной гипертензией. Возраст больных находился в пределах 22-59 лет со средним возрастом – 44,1±0,5 лет.

Обследование людей проведено с письменного информированного согласия на проведение обследования, соответствующего этическим стандартам Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000 г.) и с Правилами клинической практики в РФ, утвержденными Приказом Минздрава РФ №266 (2003). Для верификации диагноза АГ и определения ее степени и стадии были использованы рекомендации экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (1999) и Всероссийского научного общества кардиологов (2010, 2011). От каждого обследованного человека получено информированное согласие на использование материалов в научных обобщениях.

Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза, оценку клинико-лабораторных и функциональных данных обследований, выявление субъективных и объективных факторов риска, характер жалоб, общий осмотр. Диагностика артериальной гипертензии, оценка общего сердечно-сосудистого риска, наличие или отсутствие сопутствующих факторов риска, поражение органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний у больных на Севере и в средних широтах проводились совместно с лечащими врачами, согласно МКБ-10 и второй версии Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии 2004 года. У всех обследованных людей производилось разовое определение параметров ЭКГ, общих клинических анализов крови, также производилось взятие крови на биохимические и гормональные анализы в одни и те же утренние часы.

О величине психоэмоционального стресса судили по уровню психоэмоционального напряжения (ПЭН) и другим психофизиологическим характеристикам. Для определения выраженности психоэмоционального стресса использованы психотесты Спилбергера–Ханина, Люшера. Оценку «биологического» времени проводили с использованием теста определения точности субъективного восприятия и воспроизведения временных интервалов (тест индивидуальной минуты). Степень синхронизации эндогенных и экзогенных ритмов определяли по сочетанию ускорения или замедления «биологического» времени по отношению к реальному времени с увеличением или уменьшением частоты сердечных сокращений, соответственно [6]. Степень выраженности дизадаптивных и патологических состояний, адаптивно-восстановительный потенциал, определяли с помощью компьютерной программы «СКРИНМЕД» (номер гос. регистрации в РосНИИАПО – 970035 от 29.01.1997 г.).

Содержание гормонов в сыворотке крови определялось радиоиммунным методом с использованием коммерческих наборов. Биохимические параметры определялись с использованием стандартизованных наборов на биохимическом анализаторе.

Оценка коморбидности проводилась по общепринятому методу измерения коморбидности – системе CIRS – кумулятивной шкале рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale) [9,10]. Для каждого пациента проведена отдельная суммарная оценка состояния каждой из систем органов: 0 – отсутствие заболеваний выбранной системы, 1 – легкие отклонения от нормы или перенесенные в прошлом заболевания, 2 – болезнь, нуждающаяся в назначении медикаментозной терапии, 3 – заболевание, ставшее причиной инвалидности, 4 – тяжелая органная недостаточность, требующая проведения неотложной терапии. Коморбидность по системе CIRS оценивалась по сумме баллов для каждого пациента. Установленные в процессе обследования диагнозы определялись и учитывались в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Хронотип определялся по международной анкете Остберга (тест Остберга в модификации С. И. Степановой [5]).

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета статистических программ STATISTICA (StatSoft, США) версии 7.0. Количественные данные представлены в виде средних показателей (М) и стандартной ошибки среднего (m) при нормальном распределении показателей. Статистическую значимость различий определяли по парному t-критерию Стьюдента для независимых выборок, пороговый уровень статистической значимости принимался при значении критерия р < 0,05. Корреляционный анализ проводился по методу Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Данные сравнительного обследования больных с артериальной гипертензией, приехавших на лечение на среднеширотный курорт с Севера и из регионов с умеренными климатическими условиями, показали, что у жителей Севера число пациентов с высокой выраженностью коморбидности (81,1 %) значительно превышает количество больных АГ с аналогичной высокой коморбидностью из средних широт (44,2 %).

Анализ результатов свидетельствует о том, что у больных с артериальной гипертензией при их постоянном проживании на Севере (табл.1) уровень коморбидности на 17,2 % выше, чем у северян с артериальной гипертензией, переехавших на курортное лечение в средние широты. Обнаружено, что выраженность коморбидности у больных АГ на Севере коррелирует с увеличением концентрации кортизола в крови (r = 0,35).

Данные таблицы показывают, что уровень коморбидности у северян, больных артериальной гипертензией, имеет связь с выраженностью северного стресса и значительно выше уровня коморбидности у жителей Севера с АГ после переезда на среднеширотный курорт. При этом коморбидность у больных северян при пребывании в средних широтах снижена до уровня аналогичного показателя у больных с АГ жителей из средних широт.

Таблица 1

Показатели коморбидности (оценка по системе CIRS) у больных с артериальной гипертензией при проживании на Севере и после переезда в средние широты, по сравнению с аналогичными больными из средних широт и степень выраженности стресса по уровню кортизола в крови

К уровню выраженности стресса (по концентрации кортизола) у среднеширотных пациентов приближается и выраженность стресса у жителей Севера с артериальной гипертензией после переезда на курорт. Однако, у больных АГ, приехавших на курорт с Севера, оказался более высокий уровень психоэмоционального напряжения (21,2±1,1 усл.ед.) и степень десинхроноза (4,9±0,2 баллов), по сравнению с жителями средних широт, больных АГ (психоэмоциональное напряжение –18,3±1,2 усл.ед.; степень десинхроноза –3,2±0,1 баллов).

При анализе результатов исследования мы выяснили зависимость выраженности коморбидности у северных и среднеширотных больных артериальной гипертензией от степени выраженности проявлений стресса.

Таблица 2

Зависимость выраженности коморбидности у больных с артериальной гипертензией приехавших на среднеширотный курорт с Севера и из регионов с умеренным климатом от проявлений психоэмоционального стресса, уровня кортизола в крови и степени десинхроноза

Так по данным таблицы 2 можно сделать заключение о том, что высокий уровень коморбидности (81,1 % обследованных) у жителей Севера в условиях среднеширотного курорта выявляется на фоне достоверно высокого психоэмоционального напряжения. Вместе с тем, в этой группе обследованных проявления негативных эмоций (конфликтность, страх, психический дискомфорт, агрессия) наблюдался в значительно меньшей степени выраженности, нежели у больных жителей Севера с низкой коморбидностью. При этом у больных АГ северян высокая коморбидность сочеталась с меньшими концентрациями кортизола в крови и меньшей степенью десинхроноза. Но адаптивно-восстановительный потенциал при этом на фоне высокого уровня коморбидности на Севере был достоверно ниже. Такая же тенденция отмечается и у среднеширотных больных АГ.

У среднеширотных больных артериальной гипертензией психоэмоциональное напряжение было несколько ниже, чем у больных на Севере. Хотя низкий уровень коморбидности также наблюдался в группе с достоверно меньшим уровнем психэмоционального напряжения. Высокая коморбидность выявлялась у среднеширотных больных с более выраженными: психическим дискомфортом и агрессией, а также с несколько большей концентрацией стресс гормона кортизола и большей степенью десинхроноза.

Связь увеличения уровня коморбидности с уровнем стресса, особенно на Севере, а также данные [1] о зависимости устойчивости к стрессированию и десинхронозу в высоких широтах от принадлежности человека к тому или иному хронотипу, определила необходимость изучения влияния утреннего или вечернего хронотипа человека на выраженность уровня коморбидности у северных и среднеширотных больных АГ в условиях среднеширотного курорта.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что уровень коморбидности у среднеширотных больных артериальной гипертензией с утренним хронотипом (26,5±0,2 баллов) был достоверно больше уровня коморбидности у больных с вечерним хронотипом (23,0±0,5 баллов, р<0,001). При этом у утреннего хронотипа уровень стресса по данным показателей психоэмоционального напряжения (15,7±1,6 усл.ед.) и кортизола в крови (422,2±17,1 нмоль/л) был ниже, нежели у больных людей с вечерним хронотипом (психоэмоциональное напряжение – 20,5±0,9 усл.ед.; кортизол – 458,6±15,0 нмоль/л). Северные больные АГ, в отличие от среднеширотных пациентов, в случае утреннего хронотипа имели уровень психоэмоционального напряжения (10,0±1,3 усл.ед.) и кортизола в крови (527,3±22,6 нмоль/л), а в случае вечернего хронотипа: психоэмоциональное напряжение – 25,5±1,2 усл.ед.; кортизол -392,7±21,2 нмоль/л.

То есть, выявляется разнонаправленность психоэмоционального и гормонального реагирования северных больных артериальной гипертензией с утренним и вечерним хронотипом на переезд в средние широты. Несмотря на снижение уровня психоэмоционального напряжения при перемещении северян с утренним хронотипом в средние широты стресс гормон кортизол у них остается на высоком уровне, что говорит о более высокой выраженности стресса в сравнении с больными жителями Севера с вечерним хронотипом. У этих же людей с утренним хронотипом обнаружена большая степень десинхроноза (6,6±0,2 балла), по сравнению с вечерним хронотипом (4,2±0,1 балла). При этом выраженность коморбидности у северных больных с утренним хронотипом (22,6±1,4 баллов) оказалась меньше чем у больных АГ с вечерним хронотипом (25,9±1,5 баллов).

Следует отметить, что коморбидность у жителей Севера находилась в значимой отрицательной корреляционной зависимости от утреннего хронотипа (r = – 0,21 при p <0,05), а у жителей средних широт этот показатель был менее значимый, но имел положительный знак зависимости от утреннего хронотипа (r = 0,18 при p<0,1). Было определено также, что степень выраженности психоэмоционального стресса у больных АГ северян достоверно зависела от выраженности коморбидности как у утреннего (r = 0,48 при p <0,05), так и у вечернего хронотипа (r = 0,45 при p<0,05).

Высокая зависимость степени десинхроноза вечернего хронотипа у жителей Севера от выраженности коморбидности (r = -0,57 при p<0,05), при более низкой зависимости показателя десинхроноза от коморбидности утреннего хронотипа на Севере (r = -0,39 при p<0,1) может свидетельствовать об адаптивной значимости сочетанной патологии в обеспечении устойчивости человека в высоких широтах к развитию десинхронозов.

Этот вывод подтверждается достоверной зависимостью уровня диастолического артериального давления у северян от степени десинхроноза (r = 0,45 при p <0,05); значимая зависимость адаптивно-восстановительного потенциала у северных пациентов с АГ (r = – 0,26 при p <0,05) от степени десинхроноза; достоверная связь со степенью десинхроноза уровня выраженности сочетанных дизадаптивных расстройств (r = 0,34 при p <0,05).

Одновременно, исследования показали, что коморбидность у среднеширотных больных АГ влияет на степень выраженности десинхроноза в меньшей степени, чем у северян. Коэффициент корреляции коморбидности со степенью десинхроноза у больных артериальной гипертензией из средних широт в случае утреннего хронотипа (r = 0,37 при p <0,05) и вечернего хронотипа (r = 0,38 при p <0,05) были достоверны, но меньше чем у аналогичных больных, приехавших с Севера.

Обсуждение результатов исследования

Представленные данные позволяют сделать заключение, что артериальная гипертензия у пришлых жителей Севера развивается на фоне выраженной степени сочетанной патологии со стороны основных гомеостатических систем организма. При этом высокая степень коморбидности у больных АГ на Севере встречается у 81,1 % обследованных пациентов. Это подтверждает выводы предыдущих исследований на Севере о значительной распространенности у пришлых жителей высоких широт именно сочетанной патологии, обусловливающей большую тяжесть течения хронических заболеваний, включая артериальную гипертензию, по сравнению с регионами с умеренными климатогеографическими условиями [4,6-8].

Прослеживается и четкая взаимосвязь выраженности коморбидности при артериальной гипертензии на Севере с уровнем степени северного стресса, определяемого по концентрации стресс гормона кортизола в крови. Этот вывод подтверждается и достоверным одновременным снижением концентрации кортизола и выраженности коморбидности у больных АГ после переезда с Севера в средние широты. При этом следует отметить, что переезд с Севера снижает концентрацию кортизола в крови до цифр, обнаруживаемых у среднеширотных больных АГ. О более высоком уровне стресс реакции у северных больных АГ свидетельствуют и большие показатели у них психоэмоционального напряжения и степени десинхроноза по сравнению со среднеширотными больными артериальной гипертензией.

Обращает на себя внимание зависимость коморбидности у больных АГ на Севере от индивидуального хронотипа человека. Выраженность коморбидности у вечернего хронотипа оказалась достоверно большей, по сравнению с утренним хронотипом. Но степень стресс реакции (по кортизолу) у северных больных с вечерним хронотипом оказалась достоверно меньшей, чем у пациентов с утренним хронотипом. У больных с вечерним хронотипом по сравнению с больными с утренним хронотипом выявлена достоверно меньшая степень десинхроноза.

При этом более высокая отрицательная корреляционная зависимость коморбидности от степени десинхроноза у больных с вечерним хронотипом на Севере показывает, что нарушение синхронизации внутренних ритмов организма больного с внешними природными ритмами в значительной степени зависит от индивидуальной фенотипической способности человека (хронофенотип) задействовать в процесс адаптации к комплексу негативных природных факторов максимально возможное число гомеостатических систем.

Длительное напряженное функционирование этих систем истощает резервные возможности органа и приводит, в свою очередь, к формированию патологии. Не случайно с уровнем нарастания степени десинхроноза коррелирует у северных больных выраженность сочетанных дизадаптивных расстройств, повышение диастолического артериального давления, снижение адаптивно-восстановительного потенциала организма.

Полученные данные о выраженности коморбидности при артериальной гипертензии у пришлых жителей Севера в сравнении с аналогичными среднеширотными больными, о связи степени проявления сочетанной патологии с северным стрессом, дизадаптивными расстройствами, мы можем говорить о том, что коморбидность у северных больных АГ, в значительной степени, является защитным механизмом, обеспечивающим выживание человека с истощающимися адаптивными резервами в условиях длительного северного стресса, за счет мобилизации функций всего комплекса жизнеобеспечивающих органов и систем. По И.В. Давыдовскому [2] этот процесс можно назвать «приспособление организма через болезнь как измененную форму адаптации».

Заключение

Результаты исследования подтвердили, что артериальная гипертензия у пришлых жителей Севера сопровождается выраженными коморбидными патологическими состояниями и является последствием климатогеографически обусловленного северного стресса. Это подтверждается выявленной связью коморбидности в высоких широтах с увеличением концентрации в крови кортизола, с нарастанием психоэмоционального напряжения, с большей степенью десинхроноза у людей с утренним хронотипом. Показана зависимость повышения диастолического давления и снижения адаптивно-восстановительного потенциала у северных больных от степени десинхроноза. Обнаружена большая устойчивость к десинхронозам у больных с артериальной гипертензией на Севере при высокой коморбидности.