В процессе физиологических родов плоды каждой женщины испытывают на себе влияние периодических механических, ишемических и гипоксических воздействий, однако в норме при высокой адаптации к родам выдерживают их и рождаются без повреждений необратимого характера [11]. Иногда плоды не выдерживают испытания родами, появляются на свет в состоянии клинической смерти и поэтому требуют немедленного оживления, поскольку любое промедление усиливает гипоксическое повреждение клеток коры головного мозга у плода [1, 2, 3, 4, 10]. В связи с этим точность оценки достаточности кислородного обеспечения плода, резервов его адаптации к гипоксии и прогноза исхода родов трудно переоценить. Однако подготовка беременных женщин к родам до сих пор проводится без определения устойчивости их плодов к внутриутробной гипоксии, кратковременные периоды которой во время схваток и потуг сопровождают плод во время естественных родов [5, 9].
В последние годы показано, что прогнозирование критических состояний организма при гипоксии может быть осуществлено с помощью функциональных тестов, сопровождаемых лучевыми методами диагностики [4, 7, 8]. В частности, для прогноза исхода беременности был предложен способ оценки устойчивости плода к внутриутробной гипоксии по М.Ю.Гаускнехт [1, 6, 11, 12]. Способ представляет собой сонографическую визуализацию плода в сагиттальной проекции внутри матки во время добровольной задержки дыхания беременной женщиной и определение промежутка времени между началом апное у женщины и моментом появления у ее плода дыхательных движений ребер.
Прогнозирование риска развития внутриутробной гипоксии плода в родах и асфиксии новорожденного очень важно для акушеров, поскольку обеспечивает готовность их к анестезиолого-реанимационному пособию при любом виде разрешения родов, включая Кесарево сечение [13, 14]. Предполагается, что низкие значения пробы Гаускнехт могут указывать на женщин, у которых беременность и роды с высокой долей вероятности могут осложниться асфиксией новорожденных. Однако прогностическая ценность предложенного способа для планового привлечения анестезиологов-реаниматологов к акушерскому пособию и/или для раннего разрешения родов с помощью Кесарева сечения остается не достаточно изученной.
Целью работы является изучение взаимосвязи между значениями пробы Гаускнехт, полученными во второй половине беременности, и показателями здоровья новорожденных детей при физиологических родах и Кесаревом сечении.
Материалы и методы исследования
В условиях женских консультаций проведено трансабдоминальное ультразвуковое исследование двигательной активности плодов в нескольких группах беременных женщин в 20–24 и 30–34 недель беременности. В контрольную группу беременных женщин с нормальной беременностью были включены 100 женщин. В исследуемую группу женщин с признаками ФПН ІБ степени были включены 25 беременных женщин. Причем, у 3-х из них имелось обвитие пуповины вокруг шей плодов. У всех беременных женщин контрольной и исследуемой групп роды завершились рождением живых доношенных младенцев. При этом в исследуемой группе 15 младенцев родились в результате физиологических родов, а 10 – в результате Кесарева сечения. Помимо этого, проведено когортное проспективное наблюдение за состоянием 200 пациенток, поступивших на срочные роды в сроки беременности 37–41 недели в родильные дома и перинатальные центры в 2011–2014 гг.
Параллельно с этим исследовано состояние здоровья 150 новорожденных, которые были разделены на 3 группы по значениям пробы Гаускнехт, выявляемой антенатально. В первую группу были включены 80 новорожденных, родившихся в физиологических родах, у которых значения пробы были более 20 секунд. Во вторую группу были включены 40 новорожденных, родившихся также в физиологических родах, но у них значения пробы находились в диапазоне 10–15 секунд. В третью группу были включены 25 новорожденных, у которых антенатальное значение пробы было ниже 10 секунд, причем, 15 из них появились на свет в результате физиологических родов, а 10 – в результате Кесарева сечения.
Все беременные женщины были обследованы согласно существующим стандартам оказания медицинской помощи. Ультразвуковое исследование беременных женщин и плодов было проведено с использованием приборов экспертного класса ALOKA SSD – ALPHA 10, Medison SonoAce-600-C и стандартных датчиков конвексного типа с частотой 3–7 МГц по опубликованной ранее методике [1, 11].
Дополнительно к стандартному ультразвуковому исследованию применяли пробу Гаускнехт. Для этого во время ультразвукового исследования плода просили женщину задержать дыхание и проводили ультразвуковой мониторинг двигательной активности плода в сагиттальной проекции. При этом определяли продолжительность времени от момента задержки дыхания беременными женщинами до регистрации дыхательной экскурсии грудной клетки плода.
После рождения все новорожденные своевременно были осмотрены профильными специалистами и получили необходимые лабораторные и клинические диагностические исследования.
Статистическую обработку цифровых данных проводили с помощью методов вариационной статистики на персональном компьютере типа IBM PC марки LG LW65-P797 с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Статистическую достоверность оценивали путём применения t-критерия Стьюдента для непарных выборок, а проверку статистических гипотез осуществляли на уровне зависимости, равной и меньшей 0,05.
План исследований был ранее одобрен этическим Комитетом Ижевской государственной медицинской академии на основании принципов, которые изложены во Всемирной Медицинской Декларации в Хельсинках [15].
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные результаты показали, что во второй половине беременности проба Гаускнехт позволяет оценивать резервы адаптации плодов к внутриутробной гипоксии. Анализ полученных значений указанной пробы показал, что аналогично значениям пробы Штанге у взрослых людей значения пробы Гаускнехт у плодов в утробе матерей различны и отражают устойчивость плодов к гипоксии, которая, в свою очередь, указывает на возможные исходы физиологических родов.
Показано, что в момент задержки дыхания беременными женщинами их живые плоды практически сразу принимают неподвижное состояние и после этого находятся в неподвижном состоянии в первый период времени независимо от резервов адаптации к гипоксии и особенностей протекания беременности. При этом в норме с начала второй половины беременности вплоть до дня наступления физиологических родов плоды остаются неподвижными не менее 20 секунд с момента начала задержки дыхания их матерями, после чего при более длительном апное у каждого плода раньше или позже внезапно появляются «дыхательные» движения ребер. Причем, как показали результаты опроса, ни одна беременная женщина не могла ощутить момент появления дыхательной экскурсии грудной клетки у своего плода. Поэтому субъективные женские ощущения не могут заменить собой данные, получаемые с помощью ультразвуковой визуализации плода.
Так, при внутриматочном исследовании двигательной активности 100 плодов у здоровых беременных женщин было установлено, что в 20–24 недель и в 30–34 недель беременности значения пробы Гаускнехт составляли соответственно 22,4 ± 2,5 и 22,6 ± 3,0 с (Р ≤ 0,05, n = 100). Иными словами, во второй половине нормально протекающей беременности значения пробы Гаускнехт у плодов практически не меняются и, как правило, превышают 20 секунды.
Параллельно с этим у 25 беременных женщин с признаками ФПН ІБ степени было показано, что значения пробы Гаускнехт в 20–24 недель и в 30–34 недель беременности составили соответственно 9,6 ± 1,5 с и 8,3 ± 1,2 с (Р ≤ 0,05, n = 25). То есть, при низких значениях пробы Гаускнехт, выявляемых в середине беременности, с увеличением срока беременности вероятно ухудшение этого показателя. Другими словами, при фетаплацентарной недостаточности устойчивость плодов к гипоксии низка и снижается по мере увеличения срока беременности. При этом у всех плодов при этой патологии беременности значение пробы Гаускнехт было менее 15 секунд. Причем, у 3-х плодов с обвитием пуповины вокруг шеи значение пробы во второй половине беременности было самым низким и составило 4–5 секунд.
Следовательно, у плодов беременных женщин с признаками ФПН ІБ степени значения пробы Гаускнехт почти в 3 раза ниже, чем у плодов беременных женщин с нормально протекающей беременностью, то есть в норме. Кроме этого, при выявлении в середине беременности фетаплацентарной недостаточности и значений пробы Гаускнехт менее 10 секунд с увеличением срока беременности вероятно дальнейшее уменьшение значений этой пробы, то есть уменьшение резервов адаптации плода к внутриутробной гипоксии.
Оценка значимости значений пробы Гаускнехт для прогноза исходов родов была проведена у 200 беременных женщин, поступивших на срочные роды. При этом женщины были разделены на 2 подгруппы по значениям пробы Гаускнехт. «Разделительным» значением пробы решено было использовать значение пробы, равное 15 секундам. В связи с этим первую подгруппу составили 160 беременных женщин, плоды которых антенатально имели значения пробы более 15 секунд, а вторую подгруппу составили 40 беременных женщин, плоды которых антенатально имели значения пробы менее 15 секунд.
Полученные результаты показали, что в беременность в первой подгруппе осложнилась отеками у 17,04 % женщин, преэклампсией легкой степени – у 23,30 % женщин, анемией – у 17,45 % женщин. Хроническая фетоплацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода в этой подгруппе были диагностированы соответственно у 11,55 % и у 11,53 % беременных женщин. Значения пробы Гаускнехт у беременных женщин первой подгруппы находились в диапазоне от 16 до 40 секунд. Среднее значение пробы в этой подгруппе составило 24,63 ± 2,25 с (P ≤ 0,05, n = 160).
Во второй подгруппе женщин беременность осложнилась наличием отеков у 18,62 %, анемией – у 22,35 %, хронической фетоплацентарной недостаточностью у 22,70 % и хронической внутриутробной гипоксией плода – у 37,50 % беременных женщин (соответственно). Значения пробы Гаускнехт находились в диапазоне от 4 до 15 секунд, а среднее значение этой пробы составило 10,02 ± 2,05 с (Р ≤ 0,02, n = 40). Иными словами, значения пробы Гаускнехт в этой подгруппе оказалось в 2,5 раза меньше аналогичных значений пробы у плодов первой подгруппы, то есть у женщин с нормально протекающей беременностью.
Вслед за этим мы разделили женщин второй подгруппы еще на 2 подгруппы. Первая из них была сформирована из 18 женщин, плоды которых имели значения пробы Гаускнехт менее 10 секунд. Среднее значение функциональной пробы в этой группе составило 7,85 ± 1,7 с (Р ≤ 0,05, n = 18). Вторая подгруппа была сформирована из 22 беременных женщин, плоды которых имели значения пробы от 11 до 15 секунд. Среднее значение пробы составило у них 13,20 ± 0,9 с (Р ≤ 0,02, n = 22).
Кроме этого нами было проведено исследование состояния здоровья новорожденных, родившихся в физиологических родах. Все исследованные младенцы были разделены на две группы. Первую группу составили 85 младенцев, у которых антенатально в утробе матери значения пробы Гаускнехт были более 20 секунд, вторую группу составили 40 младенцев с антенатально выявляемым значением пробы Гаускнехт менее 15 секунд, третью группу составили 25 младенцев, у которых антенатально значения пробы были менее 10 секунд.
Показано, что младенцы первой группы (со значениями пробы более 20 секунд) на первой и пятой минутах жизни после физиологических родов имели оценки по шкале Апгар соответственно 7,85 ± 0,20 и 8,42 ± 0,50 баллов (P ≤ 0,01, n = 85). При этом показатели здоровья у отдельных детей находились в диапазоне от 7 до 10 баллов. Младенцы второй группы (со значениями пробы в диапазоне 11–15 секунд) на первой и пятой минутах жизни после физиологических родов имели оценки по шкале Апгар соответственно 7,18 ± 0,83 и 7,75 ± 0,53 баллов (P ≤ 0,05, n = 40). Следовательно, оценка устойчивости плодов к гипоксии, осуществленная посредством пробы Гаускнехт во время беременности, не противоречит оценке их состояния в первые 5 минут после рождения, проведенной по шкале Апгар.
Более существенные отличия в состоянии здоровья новорожденных были выявлены после рождения плодов, которые антенатально имели значения функциональной пробы менее 10 секунд. При этом младенцы, родившиеся в физиологических родах, на первой минуте жизни имели оценки по шкале Апгар в диапазоне от 2 до 8 баллов со средним значением 6,82 ± 1,20 баллов, на пятой минуте жизни – в диапазоне от 3 до 9 баллов со средним значением 7,55 ± 0,94 баллов (P ? 0,05, n = 15). Новорожденные, родившиеся в результате Кесарева сечения, на первой минуте жизни имели оценки по шкале Апгар в диапазоне от 5 до 9 баллов со средним значением 7,55 ± 0,90 баллов, на пятой минуте жизни – в диапазоне от 7 до 9 баллов со средним значением 8,40 ± 0,81 баллов (P ≤ 0,05, n = 10).
Следовательно, показатели здоровья младенцев на первой и пятой минутах их жизни после физиологических родов (по шкале Апгар) в группе беременных женщин, плоды которых антенатально имели низкие значения пробы Гаускнехт, были почти на 10 % ниже, чем в группе женщин, плоды которых антенатально имели высокие значения пробы. Кроме этого, результаты исследования состояния здоровья новорожденных показали, что при наличии низких значений пробы Гаускнехт и признаков внутриутробной гипоксии плодов срочное разрешение родов путем Кесарева сечения улучшает показатели здоровья новорожденных по шкале Апгар по сравнению с родами естественным способом.
Вслед за этим нами был проведен анализ состояния здоровья всех новорожденных на протяжении первой недели жизни. В итоге в группе младенцев, у которых пренатально выявлялись значения пробы Гаускнехт более 20 с, после физиологических родов церебральная ишемия I степени была диагностирована у 14,5 % детей, а в группе младенцев с пренатально выявляемыми значениями пробы Гаускнехт менее 15 с – у 85 % детей.
Помимо этого в группе детей с высокими значениями пробы Гаускнехт (в первой группе) конъюгационная желтуха была выявлена у 11,76 % детей. При этом уровень непрямого билирубина крови у детей с желтухой в раннем неонатальном периоде составил в среднем 80,60 ± 20 мкмоль/л (Р ≤ 0,05, n = 20). В группе детей с низкими значениями пробы Гаускнехт (во второй группе) конъюгационная желтуха была выявлена у каждого третьего ребенка. При этом уровень непрямого билирубина крови у них определялся в диапазоне от 20 мкмоль/л до 254 мкмоль/л. Средние значения этого показателя составили 134,55 ± 70 мкмоль/л (Р ≤ 0,05, n = 20).
Кроме этого, в подгруппе новорожденных детей, в анамнезе которых значения пробы не превышали 10 секунд, было отмечено 8 случаев интранатальной асфиксии у новорожденных. Причем, среднее значение пробы Гаускнехт у этих новорожденных составило 7,7 ± 1,8 с (Р ≤ 0,05, n = 8), а у 6 их матерей в анамнезе имелось указание на ФПН во время беременности.
Следовательно, в результате физиологических родов новорожденные с антенатально выявляемыми значениями пробы Гаускнехт менее 10 секунд страдают конъюгационной желтухой в 3,15 раза чаще, чем новорожденные с антенатально выявляемыми значениями пробы Гаускнехт более 20 секунд.
Уменьшение низких резервов адаптации плодов к внутриутробной гипоксии при продлении срока беременности и продолжительности физиологических родов может объясняться следующим. Увеличение срока беременности ведет к увеличению массы тела плода. А это неизбежно повышает потребность его в кислороде. С другой стороны, приближение физиологических родов к своей финальной стадии ведет к усилению и учащению схваток и потуг, что периодически ухудшает снабжение плаценты артериальной кровью. Поэтому при низкой устойчивости к гипоксии плод не всегда выдерживает испытание гипоксией и поэтому к концу физиологических родов у него может возникнуть акроцианоз, асфиксия, дефекация, утопление в околоплодной жидкости и гипоксическое повреждение клеток коры головного мозга. Все это ведет к ишемической энцефалопатии у новорожденного и к умственной отсталости у ребенка в будущем. Поэтому при выявлении во время беременности низкой устойчивости плода к гипоксии (значение пробы Гаускнехт менее 10 секунд) оправдано заключение о повышении угрозы гипоксического повреждения клеток коры головного мозга плода по мере увеличения срока беременности и продолжительности физиологических родов. На основании этого для сохранения жизнеспособности клеток и повышения вероятности рождения ребенка с высокими умственными способностями в будущем целесообразно ускорить наступление родов и разрешить роды с помощью Кесарева сечения.
Заключение
Таким образом, антенатальное определение устойчивости плода к гипоксии с помощью пробы Гаускнехт позволяет прогнозировать исходы родов и обосновывать выбор способа родоразрешения.
Значение пробы Гаускнехт более 20 секунд свидетельствует о высокой устойчивости плода к гипоксии и позволяет прогнозировать рождение живого и здорового ребенка в процессе срочных физиологических родов.
Прогностическая ценность значений пробы Гаускнехт, превышающих 15 секунд, составляет 98,43 %.
Значение пробы Гаускнехт менее 10 секунд свидетельствует о низкой устойчивости плода к гипоксии и позволяет в случае их рождения в процессе физиологических родов, развитие асфиксии и церебральной ишемии с чувствительностью 85,19 % и специфичностью 88,24 %. Низкая устойчивость плода к гипоксии свидетельствует о возможности асфиксии новорожденного и гипоксического повреждения коры головного мозга в физиологических родах с вероятностью, превышающей среднее популяционное значение в 4,34 раза. С другой стороны, срочное разрешение родов путем Кесарева сечения сохраняет здоровье новорожденных по сравнению с разрешением родов физиологическим способом.