В последние годы охрана репродуктивного здоровья подростков и молодежи приобрела особую важность, в связи с тем, что состояние популяционного здоровья и развитие любого общества во многом характеризуется уровнем здоровья подростков, которые формируют его демографический резерв, культурный, интеллектуальный и профессионально-производственный потенциал [7], определяя не только медицинскую, но социальную значимость проблемы. Государство признает охрану здоровья детей и молодежи как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Несмотря на наметившуюся в Российской Федерации (РФ) тенденцию к снижению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), ее показатели остаются на достаточно высоком уровне, как у взрослого населения, так и у подростков и молодежи [2, 4, 8], в том числе, за счет раннего начала половой жизни, употребления психоактивных веществ, промискуитетного поведения, коммерческих отношений с половым партнером, пренебрежения методами профилактики ИППП и низкого уровеня информированности по вопросам личной и половой гигиены, клинических проявлений, осложнений и методов профилактики ИППП [1, 3, 5, 6, 9, 10]. Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению социально-значимых заболеваний (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ). В связи с увеличением в последние годы доли учащейся молодежи и подростков из благополучных семей в структуре больных урогенитальными инфекциями, представляется перспективным изучение частоты инфицирования урогенитального тракта патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) и определение клинико-лабораторных особенностей течения инфекционного процесса в различных возрастных группах.
Материалы и методы исследований
Клинико-лабораторные исследования проведены в ФГБУ «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (директор доктор мед.наук, профессор Н.В. Кунгуров).
Для оценки распространенности ИППП у подростков и молодежи было проведено клинико-лабораторное обследование 475 женщин 15–24 лет, которые составили две группы. В I группу вошли 105 пациенток в возрасте 15–17 лет, во вторую группу вошли 370 пациенток 18–24 лет. Различные возбудители ИППП и УПМ выявлены у 83 пациенток первой и 266 пациенток 18–24 лет второй группы.
Клиническое обследование включало сбор анамнеза в соответствии со стандартизованной анкетой, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки, бимануальное обследование, диагностику инфекций, передаваемых половым путем и бактериологическое исследование микрофлоры урогенитального тракта с определением количества и видов микроорганизмов и их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Материалом для бактериоскопического исследования нативных препаратов и препаратов, окрашенных метиленовым синим и по Граму, бактериологического и молекулярно-биологического исследования служило отделяемое цервикального канала, заднего свода влагалища и уретры.
Полимеразная цепная реакция использовалась для выявления Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Cytomegalovirus, Herpes simplex I и II типов, Human Papilloma virus 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типов,Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalisи Neisseria gonorrhoeae.
Идентификацию дрожжеподобных грибов рода Candida проводили с использованием Candiselect, для определения чувствительности к антимикотикам использовали фунгитест Bio-RAD (Франция).
Для идентификации Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis были использованы диагностические реагенты in vitro для микробиологических исследований (включая наборы MycoplasmaDuo, MycoplasmaSIR).
Результаты исследования и их обсуждение
Из числа обследованных подростков и молодых женщин 339 (71,4 %) пациенток предъявляли различные жалобы со стороны урогенитального тракта, достоверно чаще в возрастной группе до 18 лет (81,0 % и 68,6 % соответственно, р ≤ 0,05). Наиболее частыми жалобами были: наличие патологических выделений, зуд и жжение, боль внизу живота, различные высыпания в области наружных половых органов (табл. 1).
Достоверно чаще пациентки 15 – 17 лет предъявляли жалобы на выделения из половых путей (52,4 % и 44,1 % соответственно, р ≤ 0,05) и высыпания в области наружных половых органов (24,8 % и 11,6 % соответственно, р ≤ 0,05).
Пациентки 18–24 лет достоверно чаще обращались в медицинские учреждения для профилактического обследования (30,3 % и 20,0 % пациенток соответственно, р ≤ 0,05).
Таблица 1
Жалобы пациенток исследуемых групп
|
№ п/п |
Жалобы** |
1 группа 15–17 лет (n = 105) |
2 группа 18–24 лет (n = 370) |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
1 |
Неприятный запах влагалищного отделяемого |
10 |
9,5 ± 0,6 |
46 |
12,4 ± 0,3 |
|
2 |
Патологические выделения из половых путей |
55 |
52,4 ± 1,0* |
117 |
44,1 ± 0,5 |
|
3 |
Дизурия |
8 |
7,6 ± 0,5 |
21 |
5,7 ± 0,2 |
|
4 |
Диспареуния |
3 |
2,9 ± 0,3 |
14 |
3,8 ± 0,2 |
|
5 |
Зуд |
13 |
12,4 ± 0,6 |
60 |
16,2 ± 0,4 |
|
6 |
Жжение |
14 |
13,3 ± 0,7 |
48 |
13,0 ± 0,3 |
|
7 |
Высыпания на НПО |
26 |
24,8 ± 0,8* |
43 |
11,6 ± 0,3 |
|
8 |
Боль внизу живота |
19 |
18,1 ± 0,7 |
54 |
14,6 ± 0,4 |
|
9 |
НМЦ |
4 |
3,8 ± 0,4 |
16 |
4,3 ± 0,2 |
|
10 |
Болезненные менструации |
3 |
2,9 ± 0,3 |
14 |
3,8 ± 0,2 |
|
11 |
Артралгии |
0 |
0,0 ± 0,0 |
3 |
0,8 ± 0,1 |
|
12 |
Выкидыши |
0 |
0,0 ± 0,0 |
2 |
0,5 ± 0,1 |
|
13 |
Отсутствие беременности |
0 |
0,0 ± 0,0 |
3 |
0,8 ± 0,1 |
|
14 |
Увеличение л/узлов |
1 |
1,0 ± 0,2 |
3 |
0,8 ± 0,1 |
|
15 |
Контактное кровотечение после коитуса |
1 |
1,0 ± 0,2 |
0 |
0,0 ± 0,0 |
|
16 |
ИППП у полового партнера |
2 |
1,9 ± 0,3 |
6 |
1,6 ± 0,1 |
|
17 |
Отсутствуют |
21 |
20,0 ± 0,78 |
112 |
30,3 ± 0,4 |
Примечания. * – достоверные различия в двух независимых группах при p < 0,05
** – поливариантный признак.
Наиболее характерными были симптомы, специфичные для хронического течения воспалительных заболеваний урогенитального тракта: выделения из половых путей без запаха (34,1 %), «ноющие» боли внизу живота (15,4 %) и нарушение менструального цикла (4,2 %), которые пациентки не расценивали как признаки воспалительных заболеваний, что, вероятно и обусловило большую длительность наличия симптомов у обследованных молодых женщин с последующей хронизацией и формированием необратимых нарушений репродуктивного здоровья.
Клинические симптомы со стороны урогенитального тракта у большинства пациенток (65,2 %) существовали более двух месяцев. Однако у 48,8 % пациенток 15–17 лет обратились на прием в первые два месяца от момента появления симптомов, в то время как почти у половины пациенток более старшего возраста длительность симптомов составляла от 6 месяцев до нескольких лет (47,5 %) (табл. 2).
Таблица 2
Длительность существования симптомов у пациенток исследуемых групп до обращения за медицинской помощью
|
№ п/п |
Длительность существования симптомов |
1 группа n = 105 |
2 группа n = 370 |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
1 |
До 2 недель |
21 |
20,0* |
38 |
10,3 |
|
2 |
До 2 месяцев |
20 |
19,0* |
39 |
10,5 |
|
3 |
2-4 месяца |
15 |
14,3 |
56 |
15,1 |
|
4 |
Более 6 месяцев |
28 |
26,7 |
121 |
32,7* |
|
5 |
Симптомы отсутствуют |
21 |
20,0 |
116 |
31,4* |
Примечание. * – достоверные различия в двух независимых группах при p < 0,05.
При клинико-инструментальном обследовании наличие объективных признаков воспаления отмечено у 352 (74,1 %) всех обследованных пациенток, у подростков в 1,3 раза чаще по сравнению с молодыми женщинами (у 92,4 % и 68,9 % пациенток соответственно, p < 0,001). У 25 (23,8 %) пациенток первой и у 61 (16,5 %) пациентки второй группы определялась очаговая или диффузная гиперемия преддверия влагалища (p < 0,05), эрозии и эктопии цервикального эпителия – у 61 (58,1 %) пациентки первой и у 168 (45,4 %) пациенток второй группы (p < 0,05), у 33 (31,4 %) пациенток первой и 107 (28,9 %) пациенток второй группы – симптом контактной кровоточивости. Наличие патологического влагалищного отделяемого определялось у 64 (61,0 %) и у 162 (43,8 %) пациенток (p < 0,001), а «неприятный» запах отделяемого заднего свода влагалища у 22 (21,0 %) и у 82 (22,2 %) соответственно (таблица 3).
Таблица 3
Данные клинического осмотра пациенток исследуемых групп
|
№ п/п |
Клинические проявления ** |
1 группа n = 105 |
2 группа n = 370 |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
1 |
Очаговая или диффузная гиперемия преддверия |
25 |
23,8* |
61 |
16,5 |
|
2 |
Эрозии и эктопии цервикального эпителия |
61 |
58,1* |
168 |
45,4 |
|
3 |
Контактная кровоточивость |
33 |
31,4 |
107 |
28,9 |
|
4 |
Патологическое влагалищное отделяемое |
64 |
61,0* |
162 |
43,8 |
|
5 |
«Неприятный» запах влагалищного отделяемого |
22 |
21,0 |
82 |
22,2 |
|
6 |
Клинические проявления отсутствуют |
8 |
7,6 |
123 |
31,1* |
Примечания. * – достоверные различия в двух независимых группах при p < 0,05
** – поливариантный признак.
Пальпаторно болезненность в области матки, яичников и фаллопиевых труб отмечена у 10 (9,5 %) пациенток 15–17 лет и у 46 (11,6 %) в возрасте 18–24 лет. Данные бимануального обследования подтверждались данными ультразвукового исследования: признаки воспаления матки и ее придатков диагностированы у 47 (9,9 %), спаечный процесс органов малого таза у 8 (1,7 %) пациенток, поликистоз яичников у 7 (1,5 %), миома матки у 1 (0,2 %), эндометриоз и аденомиоз у 7 (1,5 %), кисты яичников у 9 (1,9 %) обследованных пациенток (табл. 4).
Таблица 4
Данные ультразвукового обследования органов малого таза пациенток исследуемых групп
|
№ п/п |
УЗ-признаки |
1 группа n =1 05 |
2 группа n = 370 |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
1 |
Признаки воспаления |
6 |
5,7 |
41 |
11,1* |
|
2 |
Спаечный процесс |
0 |
0,0 |
8 |
2,2* |
|
3 |
ПКЯ |
1 |
1,0 |
6 |
1,6 |
|
4 |
Миома матки |
0 |
0,0 |
1 |
0,3 |
|
5 |
Эндометриоз |
0 |
0,0 |
5 |
1,4* |
|
6 |
Киста яичника |
3 |
2,9 |
6 |
1,6 |
|
7 |
Аденомиоз |
0 |
0,0 |
2 |
0,5 |
|
8 |
Гипоплазия матки |
0 |
0,0 |
4 |
1,1* |
|
9 |
Без патологии |
95 |
90,5 |
314 |
84,9 |
Примечание.* – достоверные различия в двух независимых группах при p < 0,05.
При исследовании микрофлоры урогенитального тракта, возбудители инфекций, передаваемых половым путем и условно-патогенные микроорганизмы в диагностически значимых титрах выявлены у 349 (73,5 %) всех пациенток (таблица 5), в том числе у 79,0 % пациенток в возрастной группе 15–17 лет и 71,9 % пациенток 18–24 лет. У 37,1 % всех обследованных молодых женщин выявлено два и более возбудителей. Характерным является тот факт, что различные инфекционные агенты выявлены у 272 (77,3 %) подростков и молодежи с объективными проявлениями урогенитальных инфекций (в том числе у 79 (81,4 %) пациенток в возрасте 15–17 лет и 193 (75,7 %) в возрасте 18–24 лет) и у 77 (62,2 %) пациенток без признаков воспаления урогенитального тракта (в том числе у 4 (50,0 %) пациенток в возрасте 15–17 лет и 73 (63,5 %) в возрасте 18–24 лет). Также установлена высокая частота инфицирования урогенитального тракта подростков и молодых женщин (60,3 %), обратившихся для профилактического обследования и считающих себя здоровыми.
Таблица 5
Частота выделения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов из урогенитального тракта у подростков и молодых женщин
|
№ п/п |
ИППП** |
1 группа n = 83 |
2 группа n = 266 |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
1 |
Сифилис |
2 |
2,4 |
3 |
1,1 |
|
2 |
Гонококковая инфекция |
5 |
6,0* |
2 |
0,8 |
|
3 |
Трихомониаз |
2 |
2,4 |
2 |
0,8 |
|
4 |
Хламидийная инфекция |
20 |
24,1 |
67 |
25,2 |
|
5 |
ВЗ УГТ, ассоциированные с генитальными микоплазмами |
33 |
39,8 |
107 |
40,2 |
|
6 |
Бактериальный вагиноз |
29 |
34,9 |
88 |
33,1 |
|
7 |
Аэробный вагинит |
21 |
25,3 |
55 |
20,7 |
|
8 |
Вульвовагинальный кандидоз |
21 |
25,3 |
54 |
20,3 |
|
9 |
Аногенитальные бородавкии |
16 |
19,3* |
30 |
11,3 |
|
10 |
Генитальный герпес |
8 |
9,6 |
19 |
7,1 |
|
11 |
Латентная ПВИ шейки матки (ВПЧ 16, 18 типов) |
13 |
15,7 |
28 |
10,5 |
|
12 |
ЦМВ-инфекция |
6 |
7,2 |
20 |
7,5 |
Примечания.* – достоверные различия в двух независимых группах при p < 0,05
** – поливариантный признак.
Наиболее часто у пациенток обеих групп диагностировался бактериальный вагиноз (34,9 и 33,1 % соответственно) и воспалительные заболевания, ассоциированные с генитальными микоплазмами (39,8 и 40,2 % соответственно), хламидийная инфекция (24,1 и 25,2 % случаев соответственно) и урогенитальный кандидоз (25,3 и 20,3 % соответственно). Однако, среди пациенток первой группы 15–17 лет достоверно чаще выявлялись гонококковая инфекция (6,0 %) и аногенитальные бородавки (19,3 %), сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, которые, вероятно, и обусловили более раннее обращение таких пациенток за медицинской помощью. Обращает на себя внимание, что у пациенток 15–17 лет также достоверно чаще выявлено инфицирование различными вирусами (ВПГ, ЦМВ, ВПЧ) – у 40,9 % и 26,2 % соответственно (р = 0,01) и микстинфицирование урогенитального тракта более, чем тремя возбудителями (табл. 6).
Дисбиоз влагалищной микрофлоры, выражающийся в достоверном снижении количества или полном отсутствии лактофлоры и пролиферации условнопатогенных микроорганизмов (E.coli, Enterococcus spp., St.agalactiae, Proteus spp, S.aureus) в диагностически значимых титрах выявлен у 193 (40,6 %) обследованных молодых женщин, в том числе у 50 (47,6 %) пациенток первой и у 143 (38,6 %) пациенток второй группы (p ≤ 0,05).
Таблица 6
Инфекционный индекс патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из урогенитального тракта у пациенток исследуемых групп
|
№ п/п |
Инфекционный индекс |
1 группа n = 105 |
2 группа n = 370 |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
1 |
1 |
36 |
34,3 |
138 |
37,3 |
|
2 |
2 |
22 |
21,0 |
70 |
18,9 |
|
3 |
3 |
9 |
8,6 |
40 |
10,8 |
|
4 |
Более 3 |
16 |
15,2* |
18 |
4,9 |
|
5 |
ИППП и УПМ не выявлены |
22 |
21,0 |
104 |
28,1 |
Примечание. * – достоверные различия в двух независимых группах при p < 0,001.
Выводы
Различные возбудители ИППП выявляются у 79,0 % подростков и 71,9 % лиц молодого возраста, обратившихся за специализированной медицинской помощью, в том числе у 62,6 % пациентов без клинических симптомов заболевания. В отличие от молодежной подростковая популяция характеризуется недостаточным уровнем профилактического обследования (20,0 % подростков и 30,3 % молодых женщин, p ≤ 0,01), наличием более выраженных клинических проявлений (77,1 %) и, как следствие, более ранним обращением за медицинской помощью (48,2 %, p ≤ 0,05). У подростков достоверно чаще диагностируются вирусные ИППП (в 1,4 раза, p ≤ 0,01), в том числе аногенитальные бородавки (в 1,7 раз, p ≤ 0,05), гонококковая инфекция (в 7,5 раз, p ≤ 0,01) и микстинфицирование тремя и более возбудителями (19,3 % и 6,8 % соответственно, p ≤ 0,05). Микрофлора урогенитального тракта подростков и молодежи характеризуется наличием условно-патогенных микроорганизмов (E.coli, Enterococcus spp., St.agalactiae, Proteus spp, S.aureus) в диагностически значимых титрах и снижением количества или полным отсутствием лактофлоры (47,6 % и 38,6 % соответственно, p ≤ 0,05), а воспалительные заболевания, ассоциированные с генитальными микоплазмами, диагностируются у 39,8 и 40,2 % подростков и молодежи соответственно.