Метастатическое поражение парастернального лимфоколлектора является одним из наиболее актуальных вопросов для определения тактики лечения больных раком молочной железы (РМЖ). Парастернальные лимфатические узлы – важнейший барьер на пути оттока лимфы из ткани молочной железы, особенно из ее медиальных и центрального отделов. По данным литературы, метастазы в парастернальных лимфатических лимфоузлах при центральной и медиальной локализациях, по результатам гистологического исследования после расширенных мастэктомий, выявляют от 18–35 % [13] и до 60 % (15,7–60 %) случаев [1, 5, 8, 9, 15, 17, 19, 28, 38]. По мировым данным метастатическое поражение парастернального лимфатического коллектора при раке молочной железы наблюдается в 16,0– 55,0 % случаев. Кроме того, изолированное метастатическое поражение парастернальных лимфатических узлов авторы наблюдают в 6,0–15,0 % случаев [2]. Детальное анатомическое исследование оттока лимфы в парастернальную зону изучил Stibbe в 1918 г. [37]. Было отмечено, что еще до увеличения подмышечных узлов, в очень ранних и еще операбельных случаях, внутренние маммарные узлы уже содержат микроскопические метастазы [20, 33]. Клиническому исследованию парастернальные лимфатические узлы труднодоступны. В связи с этим, для повышения результативности дооперационной верификации поражения парастернального коллектора, в разные годы предлагались различные методы: чрезгрудинная флебография [6, 17, 12, 11, 31, 25], непрямая радиоизотопная лимфосцинтиграфия парастернальной области с применением коллоидного золота Аu198 [12,11] и Тс99т-сульфат [24, 30, 27, 32], УЗИ [36], компьютерная томография [10, 27 ,33, 28, 29] и магнитно-резонансная томография с использованием парамагнетического агента [4, 21, 22, 29, 35]. Все эти методы диагностики метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора на дооперационном этапе не позволяют выявить микрометастазы в парастернальных лимфатических узлах, имеют недостаточную чувствительность и специфичность, частота ошибочных заключений достигает 25–30 % [1, 3, 9, 14, 19, 23]. Более точная информация о состоянии парастернального коллектора достигается сочетанием диагностических методов, однако высокая стоимость ставит под сомнение экономическую целесообразность исследований [7, 26]. Ретростерноскопия – метод визуального осмотра парастернальных лимфатических узлов разработан и внедрен в 1996 г. Одним из недостатков метода является то, что ретростерноскопия позволяет осмотреть лишь часть парастернального пространства по одну из сторон от внутренних грудных сосудов, что снижает достоверность метода, кроме того, высока вероятность повреждения внутренних грудных сосудов и сосудов клетчатки, развитие пневмоторакса вследствие ранения париетальной плевры [13]. Без морфологической верификации заключение о наличии и распространенности рака молочной железы носит предположительный характер [10]. Применение внутригрудной лимфодиссекции позволяет уточнять распространенность процесса. На основании проведенных исследований сформулированы следующие выводы: видеоассистированная торакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия (ВТПСЛ) позволяет правильно установить стадию опухолевого процесса и адекватно произвести лимфодиссекцию парастернальной зоны регионарного метастазирования; малая травматичность ВТПСЛ позволяет выполнять данное вмешательство одновременно с радикальными операциями на молочной железе, не препятствуя одномоментной реконструкции [13]. Необходимость парастернальной лимфатической диссекции при РМЖ центральной и медиальной локализации была отмечена на IX Международном противораковом конгрессе еще в 1966 г. в Токио. При этом парастернальная лимфаденэктомия должна выполняться для морфологической верификации диагноза и иссечения потенциально пораженного метастазами загрудинного лимфоколлектора. Кроме того, достоверная информация о состоянии лимфатических узлов необходима для определения прогноза заболевания, а также в последующем – для выбора адъювантных лечебных воздействий, что сказывается на выживаемости, продолжительности и качестве жизни пациенток [16]. Таким образом, методика обследования плевральной полости – торакоскопия, предложенная Н. Jacobeus [34] для осмотра плевральной полости с помощью цистоскопа, в настоящее время переживает второе рождение в связи с появлением хирургических видеокомплексов, которые значительно расширили диагностические и лечебные возможности торакоскопии и сегодня позволяют проводить оперативные вмешательства практически любого объема [16]. Эта методика позволяет с минимальным травматизмом провести удаление парастернальной клетчатки с лимфатическими узлами, адекватное таковой при расширенной мастэктомии. Таким образом, этот метод позволит повысить адекватность стадирования РМЖ, обеспечить надлежащий хирургический радикализм при наличии метастазов в парастернальной зоне и тем самым оптимизировать дальнейшую тактику лечения [2]. Применение видеоторакоскопии в хирургическом лечении рака молочной железы в России началось с разработки в 1995 году проф. Е.И. Сигалом и соавт. методики видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции для преодоления недостатков расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину и сохранения радикальности хирургического лечения РМЖ центральных и медиальных локализаций. По результатам анализа 70 подобных вмешательств, в сравнении с 74 традиционными (открытыми) операциями по Урбану-Холдину, была доказана возможность выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии и адекватность ее объема эксцизии. Кроме того, на основании изучения интра- и послеоперационных осложнений, степени выраженности болевого синдрома, количества вводимых наркотических анальгетиков, а также оценки изменения показателей кардиоинтервалографии и спирометрии, доказана ее меньшая травматичность [7]. Ретро – и ортоспективное сравнение результатов и течения послеоперационного периода при видеоторакоскопическом и открытом способе парастернальной лимфаденэктомии оценивали число удаленных лимфатических узлов и частоту их метастатического поражения, частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений, количество вводимых после операции наркотических анальгетиков, длительность пребывания больных в стационаре после операции [16]. По данным послеоперационного исследования удаленных препаратов, количество удаленных парастернальных лимфатических узлов при традиционной парастернальной лимфодиссекции колебалось от 1 до 7 (в среднем 2,74 0,14), при видеоторакоскопической – от 1 до 10 (в среднем 3,23 0,26), различия недостоверны (р > 0,1), что говорит об адекватности объема парастернальной лимфаденэктомии при видеоторакоскопическом способе операции. Метастазы в парастернальные лимфатические узлы обнаружены в первой группе у 24 (16,9 %) из 142 больных, причем у 3 (2,1 %) наблюдалось изолированное поражение парастернального коллектора без поражения аксиллярного. В группе с ВТПСЛ парастернальные лимфатические узлы были поражены у 23 (19,2 %) из 120 больных и поражение только парастернальных лимфатических узлов выявлено у 6 (5 %) [16]. В послеоперационном периоде число осложнений в группе с расширенной мастэктомией по Урбану-Холдину составило 14 %. У 7 (4,9 %) из них развился экссудативный плеврит, разрешившийся после плевральной пункции, у 8 (5,6 %) – застойная пневмония, у 4 (2,8 %) – подкожная эмфизема, у 1 (0,7 %) – пневмоторакс. Следует также отметить, что 4 (2,8 %) больных были госпитализированы повторно с явлениями перихондрита ребер и остеомиелита грудины, что потребовало в последующем повторных оперативных вмешательств. В группе с ВТПСЛ наблюдалось 4 послеоперационных осложнения у 3 (2,5 %) больных: у 2 (1,7 %) экссудативный плеврит и у 1 (0,8 %) – кровотечение из дистальной культи внутренней грудной вены вследствие соскальзывания клипсы, что потребовало реторакоскопии и повторного лигирования сосуда. У этой же больной с кровотечением в последующем развилась подкожная эмфизема, разрешившаяся к 6-м суткам. Дальнейшее течение послеоперационного периода протекало без осложнений [16].
Полноценность удаляемого объема тканей при видеоторакоскопических парастернальных лимфодиссекциях была подтверждена с использованием сцинтимаммографии Тс99т в пред- и послеоперационном периоде [18]. Результаты исследований ВТПСЛ адекватны открытой лимфаденэктомии, выполняемой при расширенной мастэктомии по Урбану-Холдину по числу удаляемых при операции лимфатических узлов [18]. Следует отметить, что выполнение лимфаденэктомии видеоторакоскопическим способом, по сравнению с традиционной операцией, достоверно уменьшает сроки пребывания больных в стационаре после операции на 5 койко-дней (р < 0,05) [18]. В настоящее время меньшая травматичность видеторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии доказана и не вызывает сомнения, однако онкологический радикализм вмешательства, его адекватность в сравнении с традиционным (открытым), по мнению некоторых авторов, требуют дальнейшего изучения в отдаленных сроках [7].
Оценка эффективности открытой биопсии и видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции парастернальных лимфатических узлов в диагностике состояния лимфатического аппарата парастернальной зоны при при раке молочной железы IIб стадии представлена в работе Бекузаровой Н.В. [2]. Впервые был проведен сравнительный анализ общей 5-летней выживаемости и безрецидивного течения рака молочной железы у больных при радикальных резекциях молочной железы и радикальных мастэктомиях в сочетании с методом видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции с последующей целенаправленной дистанционной лучевой терапией и методом открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов с внутритканевой лучевой терапией. Диагностическая значимость видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции с целью выявления метастатически пораженных лимфатических узлов этой зоны выше, чем открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов и составила 19,0 % по сравнению с 10,8 %. Показано, что полное удаление парастернальной клетчатки при видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции с последующей лучевой терапией на эту зону у больных с выявленными метастазами, достоверно улучшает общую (89,5 ± 3,6 %) и безрецидивную (79,5 ± 4,5 %) 5-летнюю выживаемость больных раком молочной железы II б стадии по сравнению с пациентами, получившими в плане комбинированного и комплексного лечения внутритканевую лучевую терапию на парастернальную зону (78,9 ± 3,7 % и 74,3 ± 4,2 %, соответственно). Общая 5-летняя выживаемость в группе больных Т2N1M0 стадии, которым была выполнена внутритканевая лучевая терапия в сочетании с радикальной резекцией молочной железы, составила 78,2 ± 3,8 %, а среди больных, которым выполнялась видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция, она составила 89,5 ± 3,6 % при том же объеме хирургического вмешательства. Показатели общей 5-летней и безрецидивной выживаемости при радикальной мастэктомии были ниже и составили 71,0 ± 4,1 % при выполнении внутритканевой лучевой терапии, а при выполнении видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции – 79,9 ± 3,9 %. Показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости больных, которым проводилась видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в сочетании с радикальной мастэктомией составили 94,9 ± 4,0 % и 67,4 ± 4,1 %, что достоверно выше, чем у больных, которым была проведена внутритканевая лучевая терапия при том же объеме оперативного лечения (80,7 ± 6,8 % и 62,6 ± 13,9 %) соответственно [2].
Заключение
Таким образом, ВТПСЛ является высокоэффективным и малотравматичным методом лечения пораженного метастазами парастернального коллектора, который можно рекомендовать в хирургическом лечении РМЖ центральной и медиальной локализации как метод выбора [20].