Scientific journal

International Journal of Applied and fundamental research

ISSN 1996-3955

ИФ РИНЦ = 0,593

Решение проблемы разработки способа оплаты за законченный случай оказания стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга на основе групп заболеваний, включенного в соответствующую клинико-профильную группу заболеваний, в том числе клинико-статистические группы заболеваний нацелено на повышение эффективности, экономичности и справедливости [1, 2] Считается, что оплата законченного случая стационарной помощи на принципах клинико-статистических групп, используемая в экономически развитых и развивающихся странах, является механизмом управления госпитализацией пациента [3, 4] Для решения проблемы совершенствования оплаты страховых случаев через систему добровольного медицинского страхования разработаны стандартные процедуры [5]:

● типизации больных по клинико-статистическим группам (КСГ), представляющей классификацию больных по признаку клинической однородности и экономической равноценности потребляемых ресурсов;

● нормирования потребления ресурсов и стоимости медицинской помощи;

● определения стоимости по полным текущим затратам.

В процессе разработки использованы методические рекомендации Минздрава России и ФФ ОМС[1]. Полученные результаты обеспечивают возможность унификации метода оплаты, с ориентацией на результат, и упрощения системы взаиморасчетов между стационаром и страховой медицинской организацией.

Целью исследования является разработка методических подходов к формированию стоимости клинико-статистических групп для установления нормативов, применимых к оценке объема помощи и затрат для оплаты законченного случая лечения больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в добровольном медицинском страховании.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели используются следующие методы: классификация и структурный анализ, статистический анализ, управленческий учет, клинико-экономический анализ, системный анализ и системный подход, организационно-функциональное моделирование.

База исследования – ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» УДП РФ.

Объекты исследования – больные, выбывшие из стационара с диагнозом, относимым в профильную группу «сосудистые заболевания головного мозга» (кодирование по МКБ 10 Пересмотра): церебральный гипертонический криз (I67), транзиторная ишемическая атака (G48), преходящие нарушения мозгового кровообращения (I66), мозговой инсульт (I61, I63), последствия мозгового инсульта с психическими нарушениями (F01, F06).

Единицы наблюдения – страховой случай, законченный случай госпитализации (пролеченный больной), тариф оплаты.

Источники информации – учетно-отчетная документация ФГБУ и СМО: сведения из истории болезни (1001), формы «Бухгалтерский баланс» (ф. № 1); «Отчет о прибылях и убытках» (ф. № 2), сведения о финансовой деятельности (ф. № 62, статьи 226, 221, 222, 224, 225, 226, 290, 310, 340), реестры и прейскуранты медицинских услуг, счета-фактуры по оплате медицинской помощи на выбывшего больного.

Результаты исследования и их обсуждение

Модель оплаты стационарной медицинской помощи основана на объединении заболеваний в группы: клинико-профильные (КПГ) и клинико-статистические группы (КСГ).

Группы заболеваний определяются как укрупненная единица объема помощи по видам и перечню нозологических форм, процедур группировки по клинической и затратной однородности, выраженная в стоимостной форме.

При этом группы заболеваний используются страховыми медицинскими организациями (СМО) для составления дифференцированных шкал возмещения расходов с учетом весовых коэффициентов удорожания стоимости по степени сложности применяемых технологий и уровня затрат.

Способ оплаты законченного случая оказания помощи ориентирован на «конечный результат» (пролеченный больной) и бюджетирование страховых программ и тарифное регулирование при отклонениях.

КПГ рассматривается как способ агрегирования медицинских услуг и единица расчета тарифа за законченный случай лечения больного по профилю «сосудистые заболевания головного мозга».

КСГ – способ агрегирования медицинских услуг и единица расчета тарифа за пролеченного больного с учетом специфики и состава случаев.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения: диагноз по МКБ-10; возрастная категория пациента; сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10; код применяемой медицинской технологии.

Методические походы к формированию стоимости КСГ в рамках представлены на рисунке.

Методические подходы к формированию стоимости КСГ в ДМС

Объем финансового обеспечения стационара осуществляется по системе КСГ (КПГ) «сосудистые заболевания головного мозга» заболеваний на основе следующих экономических параметров:

– Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи (средние полные затраты на законченный случай лечения);

– КС – коэффициент сложности курации пациента как отношение КСГ к КПГ (к-т равен 1,0), устанавливается на основе оценки тяжести больного с учетом зависимости от постороннего ухода, по модифицированной 5-ти балльной шкале Рэнкина;

– КУ – коэффициент уровня оказания стационарной помощи по КСГ определяется как отношение средних текущих затрат в каждой конкретной КСГ к КПГ (к-т равен 1,0), относимых на оказание медицинской помощи по основному и сопутствующему заболеванию при наличии сочетанной патологии;

– КЗ – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен случай госпитализации, рассчитывается как отношение средних текущих затрат ресурсов в каждой конкретной КСГ к КПГ (к-т равен 1,0) и ко затратам на все случаи госпитализации в стационаре.

Базовая ставка финансировании и поправочные коэффициенты устанавливаются тарифным соглашением, принятым медицинской организацией и СМО для конкретной КСГ или КПГ. Согласование медицинской помощи и тарифов в рамках тарифного соглашения обеспечивается в рамках договора с целью регулирования объема медицинской помощи и условий оплаты при отклонениях, а также стимулирования внедрения ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий.

В тарифном соглашении устанавливается доля расходов на заработную плату, медикаменты, питание и другие статьи базовой стоимости по каждой КСГ заболеваний.

Структура расходов базовой себестоимости по КСГ «сосудистые заболевания головного мозга» (без учета поправочных коэффициентов) представлена в табл. 1.

Таблица 1

Структура расходов базовой себестоимости по КСГ «сосудистые заболевания головного мозга» (без учета поправочных коэффициентов)

Таблица 2

Результаты формирования системы КСГ/КПГ «сосудистые заболевания головного мозга»

Из табл. 1., следует, что базовая себестоимость по КПГ «сосудистые заболевания головного мозга», рассчитанная по методу полных текущих издержек, составила – 94,4 тыс. руб. При этом условно – переменные затраты на 1 законченный случай составляют – 56, 6 тыс. руб., а условно-постоянные затраты– 37,8 тыс. руб., соответственно. Тариф КПГ «сосудистые заболевания головного мозга» определен в размере: 94,4 тыс. руб. плюс надбавка в 1,20 % (норма прибыли), что равно 113, 3 тыс. руб. Финансовый норматив на КПГ «сосудистые заболевания головного мозга» установлен в размере – 116,8 тыс. руб. Полные затраты на пролеченного больного в стационаре с учетом всех случаев госпитализации составили – 62,9 тыс. руб.

Результаты формирования системы КСГ/КПГ «сосудистые заболевания головного мозга» приведены в табл. 2.

Таким образом, в рамках разработанной системы КСГ/КСП «сосудистые заболевания головного мозга», установлены нормативы финансовых затрат с расчетом количественных показателей объема и стоимости стационарной помощи, дифференцированных по составу случаев пролеченных больных.

Заключение

Предложенные методические подходы к формированию стоимости клинико-статистических групп, включенных в законченный случай оказания стационарной помощи при сосудистых заболеваниях головного мозга, способствуют решению актуальной проблемы совершенствования механизмов оплаты на основе финансово-экономических нормативов и тарифного регулирования в добровольном медицинском страховании.