Псориаз – хронический рецидивирующий дерматоз мультифакториальной природы, с генетической предрасположенностью, приводящий пациентов, в наиболее тяжелых случаях, к инвалидизации, психологической и социальной дезадаптации [3, 19].
Псориаз является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи, 125 млн человек во всем мире страдают этим дерматозом. Показатели заболеваемости колеблются в широком диапазоне и составляют в различных странах от 0,1 до 3–7 %. Среди европейцев псориазом страдают 2–3 % населения. В России этот показатель составляет около 1 % [4, 26].
Предрасположенность к заболеванию и его проявления обусловлены генетически. С точки зрения генетики, псориаз относится к 5-й группе наследственных заболеваний – болезням с наследственной предрасположенностью. Для манифестации заболевания этой группы необходим комплекс факторов среды, взаимодействующих с генотипом и индуцирующих формирование мутантного фенотипа с последующим развитием заболевания. Конкордантность у однояйцовых близнецов составляет 60 %. Риск развития псориаза при заболевании одного родителя у ребенка составляет 8 %, обоих родителей – увеличивается до 41 % [9].
Известны два типа псориаза, отличающиеся частотой ассоциации с антигенами HLA. Псориаз 1 типа генетически детерминирован, связан с системой HLA антигенов, с положительной корреляционной связью с антигенами Cw6 – 85 % и DR-7 – 70 %. Этим типом псориаза страдают около 60–65 %, больных, с дебютом чаще в возрасте 20–25 лет (пик 16 и 21 год), склонностью к распространенному поражению кожи и заболеванию суставов. Псориаз II типа не связан с системой HLA, связь с наследственностью равна 1 %, а частота аллелей – соответственно 14 % и 30 %; проявляется после 40 лет (пик на пятом десятке жизни), является преимущественно локализованным, связан с повреждением суставов и ногтевых пластинок [7, 25].
В настоящее время псориаз рассматривается как иммунозависимое заболевание с генетической предрасположенностью к его развитию. Нарушения иммунной системы у больных псориазом выявляются как на клеточном, так и на гуморальном уровне и заключаются в изменениях содержания иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих иммунных комплексов, пула лимфоцитов в периферической крови, В- и Т-популяций и субпопуляций лимфоцитов, клеток-киллеров, фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов, при этом особая роль принадлежит дендритным клеткам, активированным Т-лимфоцитам и провоспалительным цитокинам, медиаторам, синтезируемым активированными иммуноцитами и клетками эпидермиса. Непрерывность патологического процесса при псориазе обусловлена, по-видимому, хронической аутоиммунной реакцией [14, 37, 22, 30, 33].
В развитии иммунного воспаления при формировании очага псориатического поражения определяются последовательность и фазность реакций: I фаза – повреждение клеточных структур эпидермиса и дермы; в месте тканевой деструкции повышается проницаемость эпидермального барьера для антигенов; II фаза – включение пусковых механизмов с аномально повышенным высвобождением кератиноцитами, клетками Лангерганса воспалительных цитокинов; вазодилатация, повышение сосудистой проницаемости, миграция в кожу клеточных элементов крови, активация и дифференциация Т-лимфоцитов, составляюших основную часть клеточного инфильтрата дермы, секреция Th 1- и Тh2-клетками цитокинов; III фаза – стимуляция клеточной активности эпидермиса (гиперпролиферация кератиноцитов) под влиянием цитокинов, факторов эпидермального и лимфоцитарного происхождения. Т-лимфоциты, преимущественно Т-хелперы первого порядка (Th1) продуцируют провоспалительные цитокины ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-17, ИЛ-22, ИЛ-23, γ-интерферон, ФНО- α и вызывают клеточно-опосредованный иммунный ответ [3, 6, 12, 22, 33].
При псориазе выявлено увеличение количества Th1 в пораженных участках кожи [17], при их значительном дефиците в периферической крови. В клеточном инфильтрате в острой стадии псориаза большую часть клеток составляют Т-лимфоциты с фенотипом CD4 +, в разрешающихся очагах – CD8 + [7]. CD4 + клетки индуцируют иммуные реакции, в том числе и активацию макрофагов, синтезирующих широкий спектр провоспалительных медиаторов иммунного ответа и воспаления, в первую очередь ФНО-α. ФНО-α запускает цитокиновый каскад, стимулирующий клеточную активность эпидермиса с формированием эпидермальной гиперплазии, акантоза, эритемы, клинически проявляющихся формированием псориатических папул и бляшек [27, 33].
В последние годы получены данные, позволившие установить важную роль в патогенезе псориаза не только Т-хелперов первого порядка, но и Т-хелперов -17 (Th17) и провоспалительных интерлейкинов 17А, 17F в формировании воспалительного компонента псориатического процесса. Установлено, что дифференциация «наивных» лимфоцитов в Th1 и Th17 клетки происходит под вляинием интерлейкинов (ИЛ)-12 и -23, выделяемых активированными дермальными дендритными клетками. В дальнейшем происходит миграция Th1 и Th17 лимфоцитов в кожу, усиленный синтез Th1 лимфоцитами ФНО-à и интерферона γ, а клетками Th17-ИЛ-17А,-17F, -1ß,-6, -22 и др. Присутствие повышенных концентраций провоспалительных цитокинов активирует кератиноциты к синтезу собственных интерлейкинов, хемокинов и антимикробных пептидов, ускоряет пролиферацию кератиноцитов, неоангиогенез, что в целом способствует формированию псориатической бляшки [26, 33].
Современные исследователи подчеркивают ключевую роль в развитии псориаза ФНО-α, который обеспечивает взаимодействие клеток в рамках иммунного и воспалительного ответа, модулирует активность иммунокомпетентных клеток дермы, индуцирует и поддерживает хроническое воспаление в коже и синовии [35]. При псориазе ФНО-α синтезируется в макрофагах, кератиноцитах, во внутриэпидермальных клетках Лангерганса, распространяется по всему эпидермису, преимущественно близко к кровеносным сосудам верхней чaсти дермы [32].
В последнее время исследователи характеризуют псориаз как системное заболевание в связи с вовлечением в процесс не только кожи, но и суставов, почек, печени, сердечно-сосудистой системы, называя его «псориатической болезнью», характеризующейся полиорганным поражением, наличием в сыворотке крови маркеров системного воспаления, отклонениями в цитокиновом статусе [7, 8, 13, 21]. К проблемным локализациям псориатического процесса относится псориаз ногтевых пластинок, который сочетается с распространенными псориатическими высыпаниями на гладкой коже и волосистой части головы, ассоциируется с неблагоприятным клиническим течением и формированием псориатического поражения суставов [10, 23].
Известна проблема псориатического поражения ногтевых пластинок. Впервые о поражении ногтей при псориазе упомянуто в руководстве по кожным заболеваниям Willan R. (1809) [3]. По данным различных авторов, псориатическая ониходистрофия диагностируется у 15–90 % пациентов с псориазом и у 90 % пациентов с псориатическим артритом [11, 16, 29].
Изменения ногтей при псориазе встречается практически у половины больных псориазом и у 90 % пациентов с псориатическим артритом. [16]. В 5–10 % случаев ониходистрофия является единственным проявлением псориаза и может предшествовать появлению псориатических высыпаний на коже [2, 8, 11, 29]. Изменения ногтей при псориазе связано с более длительным сроком повреждений кожи. Существует прямая положительная корреляционная связь между продолжительностью псориаза и тяжестью поражения ногтей [15, 16, 28]. Псориаз ногтей также связан с более высокой тяжестью заболевания [15, 28], однако, он также встречается у 40 % пациентов с легким течением псориаза [16] и несколько чаще встречается у пациентов мужского пола, чем у женщин [15]. Псориаз ногтей приводит к значительному ухудшению качества жизни за счет эстетических проблем и, что более важно, ограничений в повседневной деятельности, нарушая функциональность пальцев [16, 18].
Псориаз ногтей может иметь различные клинические проявления в соответствии со структурой, которая вовлечена в поражение. Ноготь состоит из ногтевой пластины, состоящей из кератина и четырех эпителиальных тканей: ногтевой матрицы, ногтевого ложа, гипонихии и перионихии. Участие ногтевой матрицы приводит к симптому наперстка, дистрофии, и лейконихии, линиям Бо, онихорексису. Поражение ногтевого ложа вызывает онихолизис, подногтевой гиперкератоз, осколочные кровоизлияния, дисхромии, масляные пятна, в то время как участие ногтевого валика может привести к паронихиям [11, 29]. Эти изменения могут затрагивать практически все структуры ногтя, наблюдаться раздельно, и в различных комбинациях. Учитывая многообразие клинических вариантов заболевания, псориатические поражения могут имитировать или, по крайней мере, напоминать различные изменения ногтей при других заболеваниях, опухолях и травмах [2].
Симптом наперстка наиболее распространенный признак псориаза ногтей, его частота увеличивается с длительностью и тяжестью заболевания. Для псориаза характерны округлые углубления примерно одинакового диаметра 1–1,5 мм, единичные или группирующиеся в поперечные или продольные ряды, покрывающие всю поверхность ногтя. Псориатические углубления возникают из-за крошечных псориатических папул, находящихся в самой проксимальной части матрикса. Вследствие псориатической папулы формируются микроскопические области паракератоза, в процессе роста ногтя паракератоз выходит из-под борозды ногтя и отделяется от нормальной ортокератотической ногтевой пластинки, оставляя в ней крошечное углубление. Симптом наперстка характерен, но не патогномоничен для псориаза. Точечные углубления возможны при гнездной алопеции, экземе, дерматитах, редко – микозах, хронической паронихии, красном плоском лишае [11]. Однако упорядоченное расположение ямок, их большая глубина, более выраженная болезненность при надавливании, например булавкой, на дно ямки, могут служить признаками именно псориатического их происхождения [2, 5, 11].
Поперечные борозды ногтей (борозды Бо или борозды Бо-Рейли) при псориазе возникают реже, чем углубления. Мелкие гранулы кератина могут выстраиваться продольно, отражая постоянное, хотя и перемежающееся нарушение кератинизации в проксимальной части матрикса. Лейконихия – патологическое изменение ногтевой пластинки в виде белых пятен, полос, шириной до 2 мм (микроскопические пузырьки воздуха между слоями ногтя) [2].
Известен вариант ониходистрофии при псориазе онихолизис – отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа, при котором ногтевая пластинка отделяется от ложа безболезненно и постепенно, без каких-либо предшествующих воспалительных явлений. Впервые термин онихолизис предложил Darier J. (1903). Онихолизис может иметь различные формы, например, в виде занозы под ноготь: отделение распространяется проксимально, образуя форму полумесяца. Изолированная отслойка латеральных краев ногтевой пластинки встречается редко. В некоторых случаях свободный ногтевой край приподнимается в виде крючка или заворачивается. В процессе онихолизиса, в результате потери адгезии между ногтевой пластинкой и ногтевым ложем формируется подногтевое пространство, в котором скапливаются пыль и отшелушивающийся эпидермис, а также пузырьки воздуха, придающие ногтю серовато-белый цвет. В последующем это увеличивает риск инфекционного заражения, так как позволяет микроорганизмам проникать в ноготь [29]. Дистальный онихолизис один из характерных признаков псориаза ногтей. Псориатическое воспаление ногтевого ложа приводит не только к значительному паракератозу, но и к образованию испещренного зернистого слоя. Вследствие этого утрачивается связь между ногтевой пластинкой и ногтевым ложем. Одним из важных отличий псориатического онихолизиса от других его типов является наличие узкой розоватой полоски, окаймляющей зону онихолизиса, со временем приобретающей желтоватую или бурую окраску [5, 36].
При отделении ногтевой пластинки от ложа с проксимального края формируется особый тип ониходистрофии, именуемый онихомадез. При псориазе онихомадез встречается реже, чем онихолизис, и знаменует собой, как правило, более тяжелое течение процесса. В отличие от медленно прогрессируещего онихолизиса, онихомадезис развивается обычно в короткие сроки [2, 11].
Достаточно частое проявление псориатических онихий – подногтевые геморрагии, формирующиеся в результате разрыва расширенных, переполненных кровью капилляров в сосочках ногтевого ложа. Псориатическая онихия по типу подногтевых геморрагий впервые описана Ариевичем А.М. (1964), который наблюдал два типа геморрагий. Первый тип характеризуется появлением розовых или красных пятен разной величины, неправильных очертаний, просвечивающих сквозь ногтевую пластинку, возможно в области луночки. В основе данного вида подногтевой геморрагии лежит папилломатоз сосочков с расширенными концевыми сосудами, подступающими близко к ногтевой пластине. Синонимы таких подногтевых геморрагий – подногтевая псориатическая эритема, «масляные пятна». Второй тип подногтевых геморрагий характеризуется точечными или полосовидными кровоизлияниями темно-красного цвета, приобретающими затем желтовато-бурую или черную окраску. Иногда тонкие стреловидные полоски ближе к концу ногтевой пластинки производят впечатление заноз. Этот вид подногтевых геморрагий формируется в результате разрыва расширенных, переполненных кровью капилляров в сосочках ногтевого ложа, и в связи с клиническим сходством с занозами именуется в зарубежной литературе – splinter haemorrhages [5, 10].
Одним из часто сопровождающих псориаз видов ониходистрофии является подногтевой гиперкератоз (онихауксис) – гипертрофия ногтей, при которой они утолщены и увеличены в размерах за счет гиперплазии гипонихия, вызванной хроническим очаговым воспалением. Скопление клеток под ногтевой пластиной приводит к увеличению толщины ногтя пропорционально степени активности псориаза [11].
Возможно развитие трахионихии, при которой поверхность ногтя становится шероховатой и тусклой, луночка, как правило, отсутствует. В некоторых случаях трахионихия сопровождается блюдцеобразным вдавлением в центре ногтевой пластинки – койлонихией [27].
Псориатическая паронихия встречается как при генерализованном пустулезном псориазе или псориатической эритродермии, так и при ограниченных формах псориаза, нередко заключающихся в изолированном поражении аппарата ногтя. При псориатической паронихии околоногтевые валики воспалены и утолщены. При этом, инфильтрация не ограничиваются данной локализацией, а распространяются на всю дистальную фалангу или даже палец, из-под воспаленных околоногтевых валиков может выделяться гной [5].
Псориаз ногтевых пластинок нередко сочетается с онихомикозом, по данным ряда исследований [1]. Микотическое обсеменение в несколько раз чаще встречается у больных дерматозами, чем в популяции. Это объясняется наличием предрасполагающего фона, а именно воспаленного кожного покрова, трофически нарушенных ногтевых пластинок, что в значительной степени облегчает инфицирование. Клиническая картина псориатической онихии при присоединении микотической инфекции более серьезна, чем только при онихомикозе. Присутствие микотической инфекции может усилить проявления псориаза на ногтевых пластинках через эффект Кебнера [31].
В ряде исследований отмечается прямая положительная корреляция псориатической ониходистрофии и псориатического артрита. Хроническое воспаление суставов, с преобладанием поражения ногтей у пациентов с псориатическим артритом выше, чем 70 % [34]. Поражение ногтей при псориазе может рассматриваться как предвестник будущего повреждения суставов [38]. F.C. Wilson et al (2009 г) отметили, что у пациентов с дистрофией ногтей в три раза больше шансов на развитие псориатического артрита, чем у пациентов без дистрофии ногтей [36]. Распространенность псориаза ногтей была выше у пациентов с псориатическим артритом в исследованиях Maejima H. (2010) и Balakrishnan C., Madnani N. (2013) [15, 17]. Псориатический артрит в основном включает поражение дистальных межфаланговых суставов и характеризуется дактилитом, энтезитом, остеолизом и околосуставными образованиями новой кости. Возможным объяснением этого объединения может быть анатомическая связь между блоком ногтей и дистальных межфаланговых суставов. Анатомическая связь строения ногтевой пластинки может привести к воспалению сухожилия разгибателя энтезиса, который является точкой крепления связок, сухожилий и суставных сумок к кости, что может послужить причиной воспалительного процесса суставов кистей и стоп [17].
Таким образом, данные литературы последних лет относят поражение ногтевых пластинок при псориазе к одной из характеристик имеющегося системного воспаления; при этом такая локализация является проблемной, ассоциируется с неблагоприятным клиническим течением, критическим снижением качества жизни пациентов, а также относится к предикторам неблагоприятного течения псориатического процесса и формирования псориатического артрита.