Ведущие специалисты в области общественного здоровья и демографической политики во всех развитых странах отмечают постепенное возрастание доли пожилых людей в возрастной структуре населения. Каждый день около 200 тысяч человек на планете преодолевают 60-летний рубеж. В России также увеличивается индекс демографического старения. Из общей численности населения доля лиц 60 лет и старше составляет 17,7 %. В связи с этим общество заинтересовано в продолжении полноценной жизни, прежде всего в удлинении периода активности человека в пожилом и старческом возрасте [1]. Качество жизни пожилых людей во многом зависит не только от условий и образа жизни, но и эффективного лечения ряда заболеваний пожилых людей и ранней профилактики их осложнений.
Хроническая болезнь почек (ХБП) является значимым фактором, многократно увеличивающим риск неблагоприятных исходов у пожилых пациентов с сахарным диабетом, гипертонией, болезнями сердца и инсультом, каждый из которых, в свою очередь, является основной причиной смерти и инвалидизации. Последние статистические данные отмечают в большинстве развитых стран устойчивую тенденцию к неуклонному росту числа людей со стойким снижением функции почек. Это представляет общепопуляционную проблему, т.к. терминальная ХПН требующая активных методов лечения (программный гемодиализ и/или трансплантация почки) относятся к крайне дорогостоящим методам лечения, не входит в программу обязательного медицинского страхования, и оплачивается местными органами власти. Что, безусловно, ложится тяжким бременем на небольшой бюджет многих регионов. [11,12]. Но самое главное, развитие ХПБ у больных с кардиальной патологией значительно снижает качество жизни пациентов – постоянный амбулаторный перитонеальный диализа или программный гемодиализ, который должен проводится, как минимум 3 раза в неделю по 4 часа, плюс время приезда и отъезда, приводит к тому, что диализный центр становится для них вторым домом.
Кроме того, для пациентов с почечной недостаточностью постоянно сохраняется риск ее прогрессирования, иногда драматически быстро возрастающий при нерациональном применении лекарственных препаратов, инвазивных методов обследования и лечения или при обострении основного заболевания. При этом даже умеренное снижение СКФ или появление сравнительно небольшой протеинурии/альбуминурии связано с нарастанием риска развития кардиоваскулярных заболеваний и сопровождается повышением уровня общей смертности кардиальных больных [2, 3, 5, 6, 8, 9].
Опасность для пожилых пациентов представляет и ишемическая нефропатия. Это самостоятельное заболевание, к сожалению, часто развивается исподволь, без видимых клинических проявлений, на фоне снижения почечной функции. И только вовремя взятый анализ крови или мочи, может выявит анемию, повышение азотистых шлаков, альбуминурию, что позволяет диагностировать ХПБ.
По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа) достигает до 20 %.[7]. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее частых причин нарушения функции почек. У больных с артериальной гипертензией поражение почек до 25 %. В связи с этим поиск маркеров раннего поражения почек при артериальной гипертензии является одной из актуальных проблем современной нефрологии и гериатрии.
Развитие современной медицинской науки и фармакологии позволило разработать новые доступные и высокоэффективные методы профилактики, позволяющие существенно замедлить прогрессирование хронических почечных заболеваний, снизить риск развития осложнений и затрат на лечение пациентов с ХБП [4, 12]. Интерес к профилактическому направлению также связан и с тем, что нарушенная функция почек и повышенная альбуминурия ассоциирована с прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний.
В то же время распространенность ХБП среди пожилых больных кардиологического профиля в Российской Федерации не ясна.
Цель исследования
Изучить частоту развития ХБП у пожилых пациентов с артериальной гипертензией города Ставрополя. Оценить эффективность маркеров ранней диагностики ХБП.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены пациенты старше 60 лет, проходившие лечение в терапевтическом отделении городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБСМП) и на приеме врача-кардиолога городской клинической консультативно-диагностической поликлиники (ГККДП) и городской поликлиники № 1 г. Ставрополя.
В ходе исследования проведен анализ данных медицинской документации, анамнеза, выполнены скрининговые методов инструментальной и лабораторной диагностики. Определение степени нарушения функции почек проводилось с использованием формул Cockroft-Gault и MDRD, разработанные нефрологическими ассоциациями и предложенные в «Рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2007» и «National Kidney Foundation K/DOQI, 2002».
Результаты исследования
и их обсуждение
Проведенные исследования показали, за указанный период в терапевтическом стационаре ГКБСМП было пролечено 603 больных, из них 65,1 % (395 человек) старше 60 лет. Средний возраст данных пациентов составил 72,2 ± 3,6 года (от 60 до 83 лет). Среди заболеваний старшей возрастной группы в 78 % случаев (308 чел.).
За этот же период на приеме ГККДП и городской поликлиники № 1 врачом кардиологом было принято 4965 больных, среди них 2584 человек на первичном приеме. Среди всех пациентов была выделена группа больных пожилого и старческого возраста как лица, имеющие наибольшее количество факторов риска рено-кардиальной патологии (сахарный диабет 2 типа, общий атеросклероз, вредные привычки, хронические заболевания, возрастные изменения). Группа пациентов старше 60 лет составила 1859 человек: среди пациентов первичного приема было 1120 (60 %) человек. Средний возраст пациентов составил 75,3 ± 4,1 года (от 60 до 85 лет). Основные заболевания, по поводу которых обращались пациенты пожилого и старческого возраста в 83 % составили гипертоническая болезнь и различные формы ИБС (902 чел.). Гипертоническая болезнь, как основное заболевание у пожилых пациентов исследуемой группы составила 685 человек или 61,1 % всех кардиологических больных.
Всем пациентам, имеющим сердечнососудистую патологию, были проведены скрининговые лабораторные исследования, включающие: общий анализ мочи (с акцентом на наличие альбуминурии), общий анализ крови, креатинин и мочевина крови, общий белок крови, ЭКГ, холестерин крови. Всем больным с изменениями в анализе мочи и/или СКФ, с выявлением анемии проводилось УЗ-исследование почек.
Выявление постоянно повышенного АД или эпизодов его повышения стало причиной более углубленного обследования. Всем пациентом с АГ применялся комплекс современных инструментальных методов исследования: ЭХОкардиография, ультразвуковое дуплексное сканирование, ультразвуковая доплерография.
С целью исключения вторичного (почечного) генеза АГ проводилось дополнительное обследование: анализы мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование почек, допплерография сосудов почек, при необходимости осмотр узких специалистов – невролога, нефролога, эндокринолога, окулиста.
Далее в исследование были включены пациенты с АГ, у которых по данным лабораторных и инструментальных методов исследования не было выявлено первичных органических заболеваний со стороны почек. Эта группа составила 637 человек.
Среди обследованных данной группы средний уровень систолического давления составил 159,21 ± 6,68 мм рт. ст., диастолического давления 90 ± 6,13 мм рт. ст.
Анализ полученных данных показал, что из общего количества больных старшей возрастной группы, имеющих гипертоническую болезнь (637 больных) 201 пациент (31,5 %) имели признаки хронической болезни почек.
Определение СКФ показало, что у всех этих больных она была ниже нормы:
80–60 мл/мин – 29,9 %, 59–30 мл/мин – 53,1 % и 29–10 мл/мин – 9,5 %.
Вместе с тем, у 65 % (130 больных) из них показатели креатинина и мочевины крови были в пределах нормы. У 9,5 % (19 чел.) уровень креатинина был клинически значимым и находился в пределах 200–380 мкмол/л. У остальных 52 больных – уровень креатинина был незначительно повышен до 130 мкмол/л. Вместе с тем, при дополнительном обследовании больных было уточнено, что в течение длительного времени пациенты отмечали слабость, снижение работоспособности, периодически немотивированную жажду. Однако, врачу данные жалобы не предъявляли, расценивая их как возрастные проявления.
Экскреция с мочой альбумина выше 20 мг/л выявлена у 96 человек, что составило 47,9 %. Причем, микроальбуминурия отмечалась у данных пациентов уже длительное время. Однако, обследования, по выяснению её причин и профилактического лечения ранее не проводилось.
Кроме того, у 68 пациентов с повышенными показателями креатинина было отмечено различной степени снижение показателей красной крови – гемоглобина и количества эритроцитов.
На основании полученных данных у 201 пациента с гипертонической болезнью впервые установлен диагноз хронической болезни почек, из них с развитием хронической почечной недостаточности различной степени тяжести у 71 человек.
Выводы
1. У всех больных с гипертонической болезнью есть высокий риск развития ХБП. Не менее трети больных с гипертонической болезнью имеют хроническую болезнь почек. Это обстоятельство должно учитываться при проведении обследования больных, например при выполнении коронарографии.
2. Необходимо проводить скрининг больных с кардиальной патологией, в том числе и с АГ, с целью раннего выявления ХБП, своевременного начала нефропротекции, отдаления сроков развития ХПН и сдерживания прироста больных, нуждающихся в ЗПТ.
3. Уровень креатинина крови у больных с основной внепочечной патологией не всегда является отражением развития ХБП.
4. При скрининговом обследовании пациентов с сердечно-сосудистой патологией необходимо проводить исследование мочи на альбуминурию и крови для выявления анемии. Определение МАУ должно стать обязательной частью обследования больных с артериальной гипертензией с целью раннего выявления нарушений функции почек при АГ и возможного предупреждения их прогрессирования.
5. Определение СКФ должно входит в обязательный стандарт обследования больных с кардиологической патологией.
6. При лечении больных необходимо ориентироваться не только на рекомендации обществ кардиологов, но и нефрологов, в частности, это касается лечения артериальной гипертензии и анемии, а также других мероприятий по нефро- и кардиопротекции.