Оценка системы гемостаза в практике акушера-гинеколога при наблюдении за беременными возникает практически ежедневно. В системе гемостаза условно выделяют два звена – тромбоцитарный и плазменный [2]. Однако это деление условное, плазменный и тромбоцитарный гемостаз функционируют неразрывно друг от друга. Между тем, при исследовании гемостаза лабораторным методом отдельно исследуют параметры коагулограммы и тромбоцитарного звена. Такое разделение не дает возможности оценить свертывающую систему крови в биологической системе в целостности, изучить влияние на гемостатические свойства крови состояния сосудистой стенки, температуры тела пациента, генетических аномалий, применяемых препаратов. По этой причине мы зачастую получаем разрозненные данные, которые очень трудно соединить в единую картину.
Тромбоэластография, как метод исследования системы гемостаза, позволяет в течение одного теста оценить все звенья свертывающей системы крови – плазменное, тромбоцитарное и систему фибринолиза [1]. Полученные данные о времени образования сгустка, скорости его роста, величине, упругости и растворении сгустка в процессе фибринолиза лежат в основе оценки всех ключевых моментов в системе гемостаза, что позволяет своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию либо проверить эффективность назначенных пациенту препаратов (антикоагулянтов, антиагрегантов, ингибиторов фибринолиза) и адекватность подобранной дозировки [3, 5].
Во время исследования используется цельная кровь, которая не требует дополнительной подготовки. В среднем выполнение теста занимает 30 минут, отличается простотой и экономией времени.
Основные оцениваемые показатели при проведении тромбоэластографии следующие [4] (рисунок): R – время реакции, отражающее образование тромбопластина (1 фаза) и тромбина (2 фаза свертывания); определяется по расстоянию (в мм) от начала записи до появления амплитуды в 1 мм; в норме R соответствует 9-14 минут; укорочение R характерно для гипертромбопластинемии, удлинение – гипотромбопластинемии.
Время образования сгустка (K) характеризует 3 фазу свертывания (образование фибрина); определяется по расстоянию (в мм) от конца R до амплитуды записи в 20 мм; в норме равняется 5-8 минут; при гипокоагуляции K удлиняется, при гиперкоагуляции – укорачивается;
МА (максимальная амплитуда) – наибольшее расстояние, на которое расходятся ветви тромбоэластограммы, что указывает на плотность сгустка, и зависит от уровня тромбоцитов и фибриногена.
А30 – показатель 30-минутного лизиса, определяемый процентом убывания площади под кривой за 30 мин, характеризует активность системы фибринолиза.
Angle – угол между касательной к кривой и горизонтальной плоскостью (a) – скорость роста сгустка и увеличение его прочности, характеризует активность фибриногена.
R + K – скорость коагуляции; является важным показателем для распознавания предтромботических состояний.
CI – общая оценка системы гемостаза (гиперкоагуляция, гипокоагуляция).
Основные элементы тромбоэластограммы
В гинекологических и акушерском отделениях ГБУ РО «Областная больница №2» активно используется тромбоэластография как для диагностики нарушений гемостаза, так и для корректировки терапевтических назначений. Хотим представить вашему вниманию два наиболее показательных клинических случая.
Пациентка Р., 23 лет, поступила в отделение патологии беременных ГБУ РО «Областная больница № 2» в сроке беременности 35-36 недель с диагнозом угрожающие преждевременные роды. Из анамнеза известно, что в 2011 году перенесла острый тромбоз левой нижней конечности, по поводу чего был установлен CAVA-фильтр. С момента постановки фильтра до момента поступления к нам в стационар получала низкомолекулярный гепарин (НМГ) (Фраксипарин) в дозировке 0,9 мл. Данная беременность первая. Наступила спонтанно. В процессе дообследования в сроке беременности 16 недель выставлен диагноз генетически детерминированной тромбофилии. Беременность протекала с неоднократными эпизодами угрозы преждевременных родов, проявлениями фетоплацентраной недостаточности. По данным ультразвукового исследования: нарушения маточно-плацентарной гемодинамики 1 «В» степени в сроках 24, 28, 32 недели беременности, отставание роста бедра, преждевременное созревание плаценты со срока беременности 24 недели. В отделении проведено полное клинико-лабораторное обследование. Особое внимание было уделено показателям свертывающей системы крови. Стандартные данные коагулограммы, количество и функция тромбоцитарного звена входили в диапазон нормы, D-димер (Fibrin degradation fragment) – 1,87 mg/ml, РФМК (растворимый фибрин мономерный комплекс) – 7,06 mg/ml. Учитывая высокие уровни продуктов паракоагуляции была выполнена тромбоэластограмма с нативной кровью по результатам которой была диагностирована выраженная гипокоагуляция с нарушениями как по плазменному, так и по тромбоцитарному звену (R – 46,8 мин, К – 46,0 мин, Angle – 5,6; MA – 41,5; CI – (-8,9)). Решено было провести тромбоэластографию с гепариназой (тест-система, инактивирующая содержащиеся в крови антикоагулянты). По результатам исследования получены данные, свидетельствующие о незначительной гиперкоагуляции (R – 13,5 мин, К – 6,6 мин, Angle – 19,1; MA – 71,5; CI – 3,2). В результате было сделано заключение, что дозировка НМГ для пациентки Р. была слишком велика. Доза Фраксипарина была снижена до 0,6 мл. Через неделю вновь проведена тромбоэластография с нативной кровью (R – 78,8 мин, Angle – 0,9; MA – 2,6) и с гепариназой (R – 13,3 мин, К – 8,4 мин, Angle – 23,3; MA – 43,2; CI – (-1,6)). Повторное определение показателей вновь подтвердило, что доза НМГ продолжает оставаться высокой. При этом параметры стандартной коагулограммы оставались в пределах нормы, D-димер 2,16 mg/ml, РФМК 8,01 mg/ml. По согласованию с с гемостазиологом и сосудистым хирургом доза Фраксипарина снижена до 0,3 мл. При данной дозировке параметры ТЭГ стали ближе к норме: с нативной кровью (R – 14,2 мин, К – 4,9 мин, Angle – 36,7; MA – 37,7; CI – (-3,1)), с гепариназой (R – 11,2 мин, К – 7,5 мин, Angle – 32,2; MA – 61,0; CI – 1,3) Учитывая предстоящее оперативное родоразрешение (по рекомендации сосудистого хирурга – родоразрешение путем операции кесарево сечение), что сопряжено с риском развития не только тромбоэмболических осложнений, но и кровотечения, было решено далее вести пациентку на дозе Фраксипарина 0,3 мл до предстоящей операции. Родоразрешение проведено в сроке беременности 37-38 недель в связи с началом родовой деятельности. Интраоперационно – повышенная кровоточивость всех тканей, сгустки рыхлые, дополнительно вводили гемостатики (Транексам). Интраоперационная кровопотеря 700 мл. После родоразрешения – показатели стандартной коагулограммы, продукты паракоагуляции в пределах нормы. Пациентку продолжали вести на дозе Фраксипарина 0,3 мл. Тромбоэластография с нативной кровью в пределах нормативных показателей (R – 15,5 мин, К – 7,2 мин, Angle – 26,7; MA – 40,0; CI – (-2,7)), с гепариназой – незначительная гиперкоагуляция (R – 9,4 мин, К – 3,4 мин, Angle – 50,0; MA – 60,4; CI – 1,5). Пациентка выписана домой с ребенком в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение врача женской консультации, сосудистого хирурга, гемостазиолога. При выписке рекомендовано продолжить применение НМГ в прежней дозировке.
Пациентка М., 29 лет впервые поступила в отделение патологии беременности в сроке беременности 31-32 недели с диагнозом угрожающие преждевременные роды. Из анамнеза известно, что данная беременность третья. Первая закончилась самопроизвольным абортом в сроке беременности 8-9 недель, вторая – роды в срок путем операции кесарево сечение по поводу острого дистресса плода. Во время данной беременности в сроке гестации 22-23 недели диагностирована генетически детерминированная тромбофилия, при этом D-димер – 3176 mg/ml. Пациентке был назначен низкомолекулярный гепарин Клексан в дозе 0,6 мл подкожно 1 раз в день. Во время поступления в стационар проведен острый токолиз препаратом Атозибан с положительным эффектом. Проведено полное клинико-лабораторное обследование. Показатели стандартной коагулограммы входили в диапазон нормы: D-димер – 2,82 mg/ml, РФМК – 5,66 mg/ml, выполнена тромбоэластография с нативной кровью и гепариназой. Данные тромбоэластографии с нативной кровью – выраженная гипокоагуляция по плазменному и тромбоцитарному звену (R – 35,8 мин, К – 45,8 мин, Angle – 6,0; MA – 30,2; CI – (-5,7)); с гепариназой – показатели соответствовали нормативным показателям (R – 21,7 мин, К – 1,8 мин, Angle – 19,2; MA – 53,3; CI – (1,8). Решено снизить дозу НМГ до 0,4 мл подкожно 1 раз в день под контролем данных стандартной и расширенной коагулограммы, тромбоэластографии. Через неделю проведен контроль коагуляционных свойств крови. Уровень продуктов паракоагуляции: D-димер – 2,86 mg/ml, РФМК – 6,3 mg/ml. Показатели тромбоэластографии с нативной кровью продолжались оставаться в диапазоне гипокоагуляции (R – 30,1 мин, К – 60,3 мин, Angle – 4,1; MA – 21,1; CI – (-7,4)), с гепариназой – (R – 20,8 мин, К – 12,0 мин, Angle – 8,3; MA – 46,2; CI – 2,6). Доза НМГ вновь снижена до 0,2 мл подкожно 1 раз в день. Контроль через неделю подтвердил адекватность подобранной дозы НМГ. Показатели тромбоэластограммы с нативной кровью достигли диапазона нормы – (R – 14,9 мин, К – 6,8 мин, Angle – 29,1; MA – 50,9; CI – (-0,8), с гепариназой – (R – 11,2 мин, К – 14,3 мин, Angle – 48,0; MA – 64,3; CI – (3,1). Пациентка велась на данной дозе НМГ вплоть до родоразрешения. Во время операции отмечалась повышенная кровоточивость всех тканей, сгустки образовывались плохо, общая кровопотеря интраоперационно – 700 мл. В послеоперационном периоде назначен Клексан в дозировке 0,4 мл с целью профилактики тромбоза, обусловленного генетически детерминированной тромбофилией. На 3 сутки после операции проведен контроль тромбоэластограммы: с нативной кровью – (R – 75,7 мин, К – 59,2 мин; MA – 12,3); с гепариназой – (R – 12,3 мин, К – 4,9 мин, Angle – 37,7; MA – 35,4; CI – (-1,9)). НМГ были отменены в связи с выраженной гипокоагуляцией и целью избежать позднего послеродового кровотечения. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с ребенком на седьмые сутки.
Таким образом, анализируя данные клинические примеры, можно сделать вывод о том, что тромбоэластографическое исследование, отражающее состояние свертывающей системы крови во временном интервале, является полезным функциональным методом в диагностике, лечении и корректировке назначений у пациентов высокой группы риска по кровотечению и тромбоэмболическим осложнениям. Параметры стандартной или расширенной коагулограммы, как отдельно взятые показатели, не характеризуют динамическую систему в целом и взаимодействие различных фаз гемостаза. Тромбоэластографическое исследование отражает взаимодействие различных звеньев гемостаза в динамике, проведение функциональных проб расширяет диагностическую значимость исследования, что важно в акушерской клинической практике при ведении беременных женщин с нарушениями гемостаза.