Профессиональные и производственно обусловленные заболевания имеют значительные медицинские, социальные и экономические последствия, связанные с длительным высоко затратным лечением, продолжительной временной нетрудоспособностью пострадавших, высоким уровнем инвалидности, значительными компенсационными выплатами. Доля работников, занятых во вредных и опасных условиях труда, значительно увеличилась за 90-е годы прошлого столетия и продолжает расти и в настоящее время. В России за 2004-2009 гг. этот показатель возрос на 13,5 % [3]. Одновременно с этим растет количество заболеваний, связанных с воздействием физических факторов у горнорабочих, работников транспорта и связи [6]. В зарубежной и отечественной литературе имеются работы, посвященные изучению условий труда и их влиянию на здоровье работников занятых в подземных сооружениях: угольных и рудных шахтах, метрополитенах [4]. Встречаются единичные публикации об условиях труда рабочих, занятых в подземных условиях эксплуатации железнодорожных тоннелей, в частности Северомуйского железнодорожного тоннеля Восточно-Сибирской железной дороги, который представляет собой уникальное подземное сооружение, не имеющих аналогов за рубежом [5]. Уникальность тоннеля связанна не только с 15-ти километровой длиной тоннеля, делающая тоннель самым протяженным в Российской Федерации, но и с техническими и горно-геологическими особенностями. Установлено, что работники, осуществляющие эксплуатацию данного тоннеля, подвергаются воздействию сочетания производственных факторов: высокие значения активностей радона (обладающего, в том числе, и тропностью к дыхательной системе), низкая положительная температура воздуха, высокая относительная влажность и скорость движения воздуха, являющиеся триггерами в формировании бронхо-легочной патологии. Помимо этого установлено воздействие высоких уровней шума, гипогеомагнитного поля и тяжелого труда и напряженного трудового процесса [5,8]. По данным заболеваемости с временной утратой трудоспособности установлено, что ее уровни в группе подземных рабочих Северомуйского тоннеля высокие, и ведущие места занимали болезни органов дыхания, костно-мышечной системы, болезни уха и сосцевидного отростка. Однако в литературе отсутствуют сведения, касающиеся оценки влияния условий труда на состояние здоровья данных работников и особенностей реагирования основных функциональных систем организма и клинические характеристики заболеваний. Целью исследования являлось изучение клинико-функциональных нарушений со стороны органов дыхания у тоннельных рабочих.
Материалы
и методы исследования
В условиях стационара клиники ФГБУ «ВСНЦ ЭЧ» СО РАМН, обследовано 87 рабочих мужского пола Северомуйского тоннеля, средний возраст которых составил 38,9±3,5 лет. По структуре профессиональной принадлежности из числа обследованных – 39,6 % составляют тоннельные рабочие, 21,3 % – слесари-электрики, 12,0 % – электромонтеры, 5,0 % – электромеханики, 4,0 % – машинисты автомоторисы, подземные горнорабочие – 4,0 %, обходчики пути и искусственных сооружений – 4,2 %, слесари-ремонтники – 3,2 %, слесари ремонтники искусственных сооружений – 3,4 %, аккамуляторщики – 1,1 %, электрогазосварщики – 1,1 %, машинисты электровоза – 1,1 %.
Вторая группа состояла из 30 здоровых лиц, не испытывающих воздействие профессиональных факторов. Средний возраст составил 41,2 ± 1,2 лет.
Всем обследованным проводилась спирометрия на аппарате «Shiller Spirovit 1», Швейцария. Анализировались следующие показатели: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и индекс ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно). Основным критерием хронической обструкции, являлось постбронходилататорное снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должной величины (лёгкое течение ХОБЛ). Степень тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ оценивалась по классификации GOLD: 1 легкая – ОФВ1≥80 % от должного; 2 средней тяжести – 50 %≤ ОФВ1<80 % от должного; 3 тяжелая – 30 %≤ ОФВ1<50 % от должного; 4 крайне тяжелая – ОФВ1<30 % от должного.
Сбор анамнеза курения проводили в соответствии с требованиями протокола проекта HAPIEE. Регулярным курильщиком считался обследуемый, выкуривавший хотя бы одну сигарету/папиросу в день, периодически курящим – выкуривавший менее одной сигареты/папиросы в день, бывшим курильщиком – обследуемый, который отказался от курения в течение 12 месяцев на момент обследования, некурящим – никогда не куривший. В зависимости от статуса курения все респонденты распределены по группам: 1 – «курильщики», 2 – «периодически курящие», 2 – «экс-курильщики»; 3 – «некурящие», Расчет индекса курящего человека (ИКЧ) проводился по формуле: ИКЧ (пачка/лет (п/л)) = (число сигарет, выкуриваемых в день × количество лет курения) / 20. В зависимости от значения ИКЧ респонденты были распределены на группы: 1 – ИКЧ<10 п/л, 2 – ИКЧ 10-24 п/л, 3 – ИКЧ≥25 п/л.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Statistica 6.0». После анализа соответствия изучаемых показателей закону о нормальном распределении (тест Шапиро-Уилка), сравнение групп осуществляли с помощью теста Вилкоксона для попарного сравнения связанных выборок. Результаты исследования представлены в виде медианы (Med), верхнего (Q25) и нижнего (Q75) квартилей. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
Обследование пациентов соответствовало этическим стандартам в соответствии с Хельсинской декларацией всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ №266 от 19.06.2003 г.
Результаты исследования
и их обсуждение
Структура заболеваемости органов дыхания среди работников, обслуживающих тоннель включала хронический субатрофический фарингит – 3,4 %; хронический гипертрофический ринит – 4,6 %; хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) – 10 человек (11,4 %); хронический простой бронхит – 12 человек (13,7 %). Известно, что распространенность ХОБЛ в общей популяции составляет около 1 % и увеличивается с возрастом, достигая 10 % среди людей 40 лет и старше [7]. В соответствии с прогнозом экспертов ВОЗ к 2020 г. ХОБЛ станет третьей среди ведущих причин заболеваемости и смертности в мире [8]. Учитывая высокую социальную значимость ХОБЛ, очень важно выявлять данное заболевание на ранних этапах формирования патологии, особенно в группах риска, к которым относятся работники Северомуйского тоннеля, со своевременным назначением современной бронхолитической терапии.
При проведении спирометрии в целом по группе, средние показатели функции внешнего дыхания статистически не отличались от таковых в группе сравнения (табл. 1).
Таблица 1
Показатели функции внешнего дыхания у работников Северомуйского тоннеля,
Med (Q25-Q75)
|
Показатели, % |
Основная группа (n=87) |
Контрольная группа (n=30) |
р |
|
ЖЕЛ |
86,0(72,0-98,0) |
100,8(90,0-112,0) |
>0,05 |
|
ФЖЕЛ |
90,3(83,0-97,0) |
104,0(92,0-114,5) |
>0,05 |
|
ОФВ1 |
88,7(77,0-103,0) |
99,0(83,5-110,0) |
>0,05 |
|
Индекс Тиффно |
80,7(73,5-89,0) |
85,4(72,0-89,6) |
>0,05 |
|
МОС25 |
93,4(87,5-102,0) |
97,2(87,0-112,5) |
>0,05 |
|
МОС50 |
87,5(73,0-102,0) |
107,4(89,5-118,0) |
>0,05 |
|
МОС75 |
85,4(71,0-100,0) |
84,1(65,5-100,0) |
>0,05 |
При индивидуальном изучении показателей спирометрии отклонения от нормативных показателей были зарегистрированы у 46 человек (52,8 %), из них с установленными диагнозами ХОБЛ и хронического простого бронхита – 22 человека (25,3 %). 24 человека (27,5 %), были отнесены в группу риска по развитию бронхо-легочной патологии. Среди обследованных с изменением параметров внешнего дыхания, легкое снижение ЖЕЛ было зафиксировано у – 22 человек (47,8 %); умеренное – у 2 человек (4,3 %); значительное – у 3 (6,5 %). Снижение ОФВ1: легкое – у 11 (23,9 %); умеренное – у 5 (10,8 %); значительное – у 2 (4,3 %). Средние показатели спирометрии у работников с выявленной патологией органов дыхания статистически значимо отличались от таковых в группе сравнения (табл. 2).
Таблица 2
Показатели функции внешнего дыхания обследованных с бронхо-легочной патологией, Med (Q25-Q75)
|
Показатели, % |
Основная группа (n=46) |
Контрольная группа (n=30) |
р |
|
ЖЕЛ |
79,5(67,0-80,0) |
100,8(90,0-112,0) |
0,000001 |
|
ФЖЕЛ |
80,5(78,0-90,0) |
104,0(92,0-114,5) |
0,000001 |
|
ОФВ1 |
64,9(60,0-85,0) |
99,0(83,5-110,0) |
0,000004 |
|
Индекс Тиффно |
62,8(56,0-79,0) |
85,4(72,0-89,6) |
0,03 |
|
МОС25 |
75,5(61,0-90,0) |
97,2(87,0-112,5) |
0,00006 |
|
МОС50 |
75,4(63,0-94,0) |
107,4(89,5-118,0) |
0,00001 |
|
МОС75 |
58,9(43,0-69,0) |
84,1(65,5-100,0) |
0,00001 |
Среди факторов риска развития ХОБЛ на сегодняшний день имеют значение такие, как: курение, производственные (пыль, низкие температуры, повышенная влажность воздуха), ожирение и артериальная гипертензия. [1]. Влияние избыточной массы тела на показатели ФВД заключается в уменьшении диаметра периферических дыхательных путей, что способствует гиперреактивности бронхов, уменьшению легочных объемов [2]. Изучение факторов риска в группе с выявленными нарушениями функции внешнего дыхания показало наличие в группе «курильщиков» 51,4 %; «периодически курящих» – 5,6 %, «экс-курильщиков» – 3,7 %; «некурящих» – 39,3 %. Доля лиц с избыточным весом и артериальной гипертонией составила по15,2 %.
Таблица 3
Клиническая характеристика обследованных работников с ХОБЛ и простым бронхитом
|
Параметры |
Группа с необструктивным бронхитом (n=12) |
Группа с ХОБЛ (n=10) |
|
Возраст, годы (М±SD) |
42,7±4,3 |
45,1±4,5 |
|
Стаж, годы (М±SD) |
8,1±1,1 |
11,2±1,6 |
|
Индекс курения, пачка/лет (М±SD) |
13,3±3,7 |
15,6±4,2 |
|
Экс-курильщики, чел. ( %) |
2 (20,0 %) |
1 (8,3 %) |
|
ИМТ, кг/м2 |
23,9(20,0-25,0) |
22,7(19,0-24,0) |
|
Наличие сопутствующей артериальной гипертензии, % |
40,0 % |
41,6 % |
|
ЖЕЛ, % |
82,3(78,0-84,0) ⃰ |
76,5(74,0-90,0) |
|
ФЖЕЛ. % |
81,0(78,0-92,0) |
80,5(76,0-88,0) |
|
ОФВ1, % |
67,0(61,0-78,0)⃰ |
63,0(45,0-70,0) |
|
Индекс Тиффно, % |
76,2(74,0-82,0)⃰ |
59,6(56,0-68,0) |
|
МОС25, % |
82,2(80,0-105,0)⃰ |
74,5(61,0-88,0) |
|
МОС50, % |
76,0(68,0-88,0) |
74,9(65,0-82,0) |
|
МОС75, % |
66,5(64,0-92,0)⃰ |
56,0(43,0-67,0) |
Примечание. ⃰ – различия статистически значимы при р˂0,05.
В группе обследованных жалобы на эпизоды кашля предъявляли 28 % из группы с необструктивным бронхитом и 71,4 % с ХОБЛ (табл. 3). Только в группе с ХОБЛ жалобы на одышку разной степени выраженности предъявляли все работающие; 14 человек (66 %) применяли короткодействующие β2-агонисты и обострение заболевания у них более 2 раз в год отмечено у 19 % обследованных. По степени тяжести заболевания (с учетом спирометрических показателей) выявлено следующее распределение: легкое течение хронического необструктивного бронхита установлено у 9 человек (75 %) и среднетяжелое у 3 обследованных (25 %). В группе с ХОБЛ легкое течение заболевания диагностировано у 6 человек (60 %), среднетяжелое у 3 (30 %) и у одного работника зафиксированы изменения по данным спирометрии, соответствующие тяжелой степени.
Заключение
Установлено, что работники, осуществляющие эксплуатацию Северомуйского тоннеля, подвергаются воздействию сочетания производственных факторов: высокие значения активностей радона (обладающего, в том числе, и тропностью к дыхательной системе), низкая положительная температура воздуха, высокая относительная влажность и скорость движения воздуха, являющиеся триггерами в формировании бронхо-легочной патологии. Структура заболеваемости органов дыхания среди работников обслуживающих тоннель включала хронический субатрофический фарингит – 3,4 %; хронический гипертрофический ринит – 4,6 %; хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) – 10 человек (11,4 %); хронический простой бронхит – 12 человек (13,7 %). По степени тяжести заболевания (с учетом спирометрических показателей) выявлено следующее распределение: легкое течение хронического необструктивного бронхита установлено у 9 человек (75 %) и среднетяжелое у 3 обследованных (25 %). В группе с ХОБЛ легкое течение заболевания диагностировано у 6 человек (60 %), среднетяжелое у 3 (30 %) и у одного работника зафиксированы изменения по данным спирометрии, соответствующие тяжелой степени.
Учитывая влияние радона на работников Северомуйского тоннеля и высокую распространенность патологии органов дыхания в данной группе обследованных, необходимо своевременное выявление бронхо-легочной патологии, с назначением современной базисной терапии.