Введение
Наблюдающиеся в последние десятилетия негативные тенденции в структуре и уровнях заболеваемости, смертности населения всех стран, резкое омоложение хронических неинфекционных заболеваний, ставят проблему клинико-гигиенического изучения причинно-следственных связей наиболее распространенных болезней, в частности язвенной болезни, с эколого-биогеохимическими факторами, так как интенсивное вмешательство человека в естественные циклы биогенной миграции макро- и микроэлементов (атомовитов) закономерно привело к появлению искусственных биогеоценозов в антропобиосфере, которые в совокупности изменили общие закономерности системной организованности и функционирования живого вещества в биосфере [1,2].
В течение многих лет проблема язвенной болезни остается одной из наиболее актуальных и социально-значимых, так как распространенность этого заболевания за последние десятилетие увеличилась в 3 раза. В современных условиях отчетливо прослеживается утяжеление течения язвенной болезни в молодом возрасте, проявляющееся достоверным ростом частоты рецидивов и осложнений заболевания, что свидетельствует о недостаточной эффективности применяемого лечения.
ЯБ поражает людей в наиболее работоспособном, творческом возрасте, обусловливая часто их временную нетрудоспособность, а при развитии осложнений (массивные гастродуоденальные кровотечения, пенетра-ция, стеноз, малигнизация и др.) - стойкую утрату трудоспособности и даже реальную опасность для жизни. Среди взрослого населения ЯБ регистрируется в 1,3 - 1,5%, чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 2 - 4 : 1). Вместе с тем распространение ЯБ неравномерно в различных географических регионах и странах. Так, в США в течении жизни страдает ЯБ от 7 до 10% населения, в Германии - от 6 до 10%, в Швеции - до 16%. Причем в основном болеют ЯБ в высокоразвитых индустриальных странах, а жители крупных городов в 2 раза чаще, чем сельской местности.
Этиология ЯБ до сих пор до конца не выяснена. К экзогенным факторам участвующим в этиологии заболевания многие исследователи относят: 1) нерациональное питание, 2) стресс, 3) урбанизацию, 4) микроэлементы и токсические химические вещества. Нарушение стереотипа питания в виде еды всухомятку, торопливая еда, недостаточное разжевывание пищи, дефицит белков животного происхождения, дефицит витаминов, злоупотребление острой и раздражающей пищи, курение и злоупотребление спиртными напитками. После того, как J. Warren & B. Marshall [10] открыли в слизистой пилородуоденального отдела желудка спиралевидные бактерии helicobacter-pylori (Hp), начался новый этап исследований патогенеза пептической язвы.
Существует точка зрения, что HP является условно-патогенным микроорганизмом, так как его в 25-30% случаев обнаруживают у здоровых людей [3, 9]. В процессе эволюции сформировались симбиотические отношения между человеком и HP, а патогенные свойства последнего не проявляются пока не нарушено равновесие в «микроэкологической» системе желудка [3,9]. По мнению, А.А. Крылова [4] более правильно рассматривать инвазию HP не как причину язвенной болезни, а как фактор, который при определенных условиях ухудшает ее течение. Однако хеликобактерная инфекция, являясь фактором риска рецидива язвенной болезни, не объясняет многих вопросов: одиночность дефекта, смену обострений и ремиссий, их сезонность [8]. Поэтому, необходимо рассматривать пептическую язву как гастроэнтерологическое, а не инфекционное заболевание и признать HP как один из факторов ульцерогенеза. Заслуживают внимания сведения, что у больных хроническим гастродуоденитом и у практически здоровых людей высокий уровень протео-литической активности желудочного сока может сохраняться на протяжении многих лет без образования язвы [4]. С 70-х годов прошлого столетия в литературе широко дискутируется роль микроэлементов(1,2) в возникновении, развитии и заживлении язв гастродуоденальной области. Цель исследования
Осуществитьклинико-гигиеническийана-лиз причинно-следственных связей язвенной болезни с эколого-биогеохимическими факторами в пределах территорий Чувашии и республики Непал.
Задачи исследования 1. Осуществить гигиенический мониторинг распространенности язвенной болезни среди населения Чувашии и республики Непал.
2. Оценить условия водоснабжения, питания и образа жизни населения опытной и контрольной биогеохимических провинций в пределах изучаемых территорий.
3. Провести сравнительный клинический анализ течения язвенной болезни среди населения, проживающего в различных
эколого-биогеохимических условиях Чувашии и республики Непал.
4. Выполнить
работы по выявлению донозологических сдвигов в организмах коренных практически здоровых жителей
из контрастных по распространенности язвенной болезни эколого-биогеохимических зон проживания.
Материалы, методы и объем исследования. Эпидемиологический анализ распространенности ЯБ был произведен на основании 3469 историй болезни по Козловской центральной районной больнице (Чувашия) и материалов гастродуоденального обследования 969 больных, выполненных автором в клинике Люмбинского медицинского института (Непал). Для клинико-гигиенического изучения были использованы методические указания № 12а [6] и методические рекомендации № 01-19 [5], в соответствии с которыми на территории Козловского района было выбрано опытное село Карамышево, входящее в зону со сверхвысокими уровнями заболеваемости ЯБ от 138,0 до 293,0 на 10 тыс. жителей, и контрольное село А.Базары, входящее в зону со сверхнизкими уровнями заболеваемости ЯБ менее 6,8 на 10 тыс. жителей. В республике Непал в качестве опытного выбрано поселение Бутвал с частными случаями заболевания ЯБ до 3,5 на 1000 обследованных, в качестве контрольного - г. Пальпа с редкими случаями заболевания ЯБ - менее 0,8%о. Выборочная совокупность «копия - пара» включала по 20 больных ЯБ и по 10 здоровых жителей в сравниваемых населенных пунктах Чувашии и Непала.
Сравнительная гигиеническая оценка водоснабжения, питания и образа жизни проводилась в соответствии с действующими СанПиНами 2.1.4.1074 - 01 и 2.1.4.1175 - 02, Методическими рекомендациями 2.3.1.1915-04, материалами анкетного опроса 108 респондентов.
Содержание макро- и микроэлементов (Са, Mg, K, Fe, Si, Mo, As, Cd, Zn, Cu, Ni, Cr, Mn) в суточных рационах питания, питьевых водах и в пробах волос у обследуемых из опытных (по 40 проб) и контрольных (по 20 проб) зон Чувашии и Непала определяли атомно-абсорбционным спектрометром «Квант Z.ЭTА» в соответствии с методическими указаниями МУР № 2.3.1.1915-04. Выделение и идентификация микроорганизмов в испражнениях осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными НИИ Эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского (1986). Все полученные данные обработаны в операционной системе Windows Vista с помощью статистической программы SPSS 16.0. Системный анализ с использованием многофакторного дисперсного расчета коэффициентов детерминации осуществляли по методу М.Б. Славина [7].
Изучение заболеваемости населения Чувашии и Республики Непал осуществлялось нами на основе анализа официальных статистических данных министерств здравоохранения за последние 20 лет (1998-2008 г.г.). Для комплексной оценки территориальных особенностей распространения заболевания в пределах изучаемых территорий было проведено изучение первичных материалов Козловской центральной районной больницы (ЦРБ) и одной из частных клиник Западной части республики Непал. Указанные лечебные учреждения были выбраны нами из соображений частичной идентичности географических характеристик, т.е. наличие гор, предгорий и долинных участков постоянного проживания населения. Нами регистрировались все случаи заболевания с подробным отражением в специальных картах паспортных данных с определением достоверности диагностических сведений, что позволило максимально снизить возможность дублирования случаев заболевания и снизить ошибки статистических данных. Исходным материалом в Чувашии служили формы годовых отчетов № 30 и № 14, журналы диспансерного наблюдения 3264 случаев, а в Республике Непал - материалы медицинских обследований населения с эзофагогастродуоденоскопией (ЭГДС) с охватом 72% взрослых коренных жителей в возрасте от 12 до 91 лет, в среднем - 37,5 ± 1,4 г., составивших 969 человек. Для детального анализа материалов использованы истории болезни, амбулаторные карты в разрезе всех населенных пунктов. Так, на территории Козловского района Чувашии проживало в среднем 27292 человека, из них взрослое - 20824 чел. (76,3%), детское - 5259, (19,27%), подростковое - 1209 чел.(4,43%). Городское население составило 13022 чел (44,7%), сельское - 14270 (52,3%). Общая площадь Козловского района составляет 516,8 кв.м. Случаи язвенной болезни за 10 лет наблюдений были зарегистрированы только в 30-ти населенных пунктах из 64 по району. В соответствии с интенсивными показателями заболеваемости, рассчитанными по каждому населенному пункту, нами была проведена их группировка. Сверхвысокие показатели заболеваемости язвенной болезнью были установлены среди жителей с. Карамышево (33,0%) и с. Солдыбаевская (20,6%). Сверхнизкие - в с. Карачевская (5,17%) и с. А-Базарская (0,98%). В западной части Республики Непал были выбраны 2 провинции: Бутвал и Люмбини, обслуживаемые одним частным медицинским центром (Hospital Line).
В сравниваемых группах населения (по 10 семей в каждом населенном пункте), отобранных по выборочной совокупности «копия - пара» по возрасту, полу, национальности и профессиональной принадлежности было проведено изучение питания по опросно-весовому методу А.Покровского в нашей модификации с отбором проб суточных водно-пищевых рационов для исследований макро- и микроэлементов атомно-абсорбционным методом. В исследовании участвовали 10 семей (основная группа) - жители села Карамышево, Козловского района и 10 семей (основная группа) - жители анчола Люмбини из республики Непал. Основные группы исследований размещались на территориях с сверхвысокими показателями заболеваемости язвенной болезнью. В указанные группы входили 70 человек в возрасте 40,5 ± 0,7 года. Контрольные группы исследований также включали по 10 семей из с. А-Базары, Козловского района Чувашии и анчола Люмбини г. Бутвал республики Непал. В указанные группы входили 82 человека в возрасте 41 ± 0,6 года. Отобранные участники исследования относились преимущественно к П и Ш группам физической активности (учителя, врачи, служащие). Обследование включало определение структуры и калорийности суточного рациона питания, проведение в группах антропометрических исследований и отбора проб основных пищевых продуктов, готовых рационов и проб волос, отстриженных с трех участков волосистой части головы (2 височные и 1 затылочная). Структуру суточного рациона питания обследуемых изучали опросно-весовым методом по А.А.Покровскому, причем содержание нутриентов в рационах и общая калорийность сопоставляли с рекомендуемыми физиологическими нормами. Все больные были обследованы в условиях стационара на общий анализ крови, мочи, ГДС, лабораторный анализ на наличие гели-кобактера (НР), по историям болезни осуществлен сравнительный анализ особенностей течения заболевания в различных географических зонах постоянного проживания населения.
Результаты исследований и обсуждение
Нами впервые были установлены этиологические параллели язвенной болезни на основе установления общих закономерностей причинно- следственных связей заболевания с эколого-биогеохимическими факторами среды проживания на территориях Чувашии и республики Непал. Настоящая работа развивает новое научное направление «Геохимическая экология болезней, их первичная профилактика», утвержденное на кафедрепрофилактическоймедицины Чувашского госуниверситета Российской Академией естествознания в 2008 г., ставящая цель научный поиск, установление и нормирование главного «пускового» причинного фактора изучаемого заболевания. В рамках нового научного направления кафедры было осуществлено эколого-биогеохимическое зонирование территории Чувашии с непосредственным участием автора настоящей работы в целях продолжения начатых переговоров об эколого-биогеохимическом зонировании территории республики Непал на базе открытого в г.Тульсипуре (Непал) Чувашско-Непальского медицинского центра (директор - проф. Сусликов В.Л.).
На основании результатов исследований, полученных в условиях научных экспедиций в республику Непал врачей и ученых из Чувашии (всего было проведено 5 экспедиций), были сформулированы основные научные задачи, одна из которых касалась непосредственно цели настоящих исследований.
1. Показатели заболеваемости населения Чувашии и республики Непал язвенной болезнью имеют неравномерную распространенность с ярко выраженной эколого-биогеохимической зональностью.
2. Корреляционный и многофакторный дисперсный анализ показал, что язвенная болезнь тесно связана с содержанием в организме магния, железа, фтора, кремния, молибдена, мышьяка, цинка, хрома, марганца, кадмия и их отношением к йоду в суточных рационах питания как чувашского, так и непальского народов, а также с колонизационной резистентностью аутомикрофлоры кишечника. Наибольший вклад (54,98%) в дисперсию оказывает кремний, а также величина его соотношения с йодом, цинком, фтором, магнием и медью. Вклад в дисперсию кальция и фтора составляет 16,98%. Общий вклад в дисперсию атомовитов составляет 86,21%.
3. Результаты сравнительной гигиенической оценки различных групп населения, проживающего в юго-западной части Чувашской республики и в низменных, предгорных районах республики Непал, в сравнении с населением восточной части Чувашии и горных районов республики Непал, свидетельствуют о наличии определенных отклонений в химическом составе питьевых вод, сбалансированности пищевых рационов и в образе жизни, которые являются приоритетными для выбора организационно-управленческих решений в мероприятиях по первичной профилактике язвенной болезни.
список литературы
1. Авцын А.П. Микроэлементозы человека / А.П. Авцын, А.А. Жаворонков, М.А. Риш, П.С. Строчкова// М.: Медицина-1991. - 496 с.
2. Агаджанян Н.А. Химические элементы в среде обитания и экологический портрет человека / Н.А. Агаджанян, А.В. Скальный // М.: КМК. - 2001.- 83 с.
3. Гриневич, В.Б. Частота рецидивирова-ния язвенной болезни в зависимости от ассоциации с пилорическим геликобактерио-зом / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский // Рос. журн. гастроэнерол., гепатол. и колопрок-тол. - 1997. - №5. - С. 24-25.
4. Крылов, А.А. Язвенная болезнь: особенности клиники, диагностики и лечения в зависимости от локализации язвы / А.А. Крылов // Клин. мед. - 1991. - №8. -С. 70-73.
5. Методические рекомендации «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды, утверждены Госкомстатом № 01-19.1996. - Москва.
6. Методические указания по изучению причинно-следственных связей ХНЗ, утверждены научным Советом РАМН «Гигиена окружающей среды» № 12а.1980. - М.
7. Славин, М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях/ М.Б. Славин //. - М.: Медицина. - 1989. - С. 29-82.
8. Яковлев, В.А. Биоритмы при гастродуоденальной патологии / В.А. Яковлев, П.А. Думан // Тер. арх. - 1988. - №2. - С. 152-156.
9. Goodwin, C.D. Duodenal ulcer, Campilobacter pylori and the «Leaking roof» concept / C.D. Goodwin // Lancet. - 1988. - Vol. 1.2, - №8626/8627. - P. 1467-1469.
10. Warren, J.R. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis / J.R. Warren, B. Marshall // Lancet. - 1983. - Vol.1. - P. 1273-1275.