Scientific journal
International Journal of Applied and fundamental research
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,514

CONTINUOUS ANALGEZIYA AT VICTIMS IN DOROZHNO TRANSPORT INCIDENTS AT PRE-HOSPITAL AND HOSPITAL STAGES

popova m.a. 1 Rostovtsev s.i. 1 Lyubchenko a.a. 2 Popov A.A. 1 Popova E.A. 1 Zaynulin S.F. 1 rakhmanov r.m. 1 Popova Ek.A. 1
1 GBOU VPO Krasnoyarsk state medical university of the prof. V.F. Voyno-Yasenetskogo of the Russian Ministry of Health
2 Krasnoyarsk Interdistrict Clinical Hospital of Emergency Medical Care named after N.S. Karpovich
Application of the standard therapy at a pre-hospital stage not always led to stabilization of a condition of patients, the continuous scheme of anesthesia at pre-hospital and hospital stages didn’t make negative impact on a condition of patients to what TsNS indicators testified, the number of the arising complications from 39±0,04% in control group to 20±0,04% in the studied group allows to reduce some indicators of blood circulation, and breath, application of the developed technique authentically, to reduce terms of stay of patients in a hospital on average by 7±0,5 koyko-days and to lower the general lethality from 13±0,03% in control to 3,6±0,02% in the studied group.
analgeziya
dorozhno transport incidents
pre-hospital and hospital stages.

Введение

Сложность патогенетических процессов, лежащих в основе повреждений при шоке, требует комплексного медикаментозного вмешательства. Ни у кого не вызывает сомнения, что основным, ведущим фактором при травматическом шоке являются болевые и не болевые сверхсильные раздражения [1,5,8, 12-14].

Снижение или полное устранение болевого синдрома при травмах и заболеваниях на всех этапах оказания медицинской помощи – одна из важнейших задач медицины в целом и особенно неотложной медицины [2,6,10,11].

Названные аспекты определили актуальность исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: оценить эффективность обезболивания у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном и госпитальном этапах

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных с травмами

Клинические наблюдения проведены у 255 пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях за период 2004–2008 гг. поступивших в КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича» (табл.). У больных проводилась оценка уровня сознания по шкале Глазго, некоторые показатели гемодинамики, дыхания.

Выше указанные показатели исследовались в динамике: на догоспитальном этапе, после проведенной терапии, в течение 1 суток нахождения в стационаре.

Контрольную группу составили 150 больных, получавших общепринятую терапию шока на догоспитальном и стационарном этапах.

Исследуемую группу составили 105 больных с применением разработанной терапии на догоспитальном этапе, включающую введение даларгина, ингибиторов синтеза простагландинов – кеторола (при травмах с умеренным болевым синдромом) или лорноксикам (при травмах с выраженным болевым синдромом). На стационарном этапе больные получали общепринятую терапию травматического шока.

Таблица

Клиническая характеристика контрольной и исследуемой групп (n=255)

Тяжесть состояния пострадавшего

Контрольная группа

Исследуемая группа

Всего

Без явлений шока

42

28

70

Шок централизации

92

65

157

Шок децентрализации

16

12

28

Итого

150

105

255

Средний возраст в контрольной группе составлял 32,3 ± 1,43 года, в исследуемой группе 33,0 ± 1,47 лет.

В контрольной группе мужчин было 85, женщин – 65. В исследуемой группе мужчины составили 62, женщины – 43. Таким образом, по полу, возрасту и тяжести состояния больных группы были сопоставимы.

Методика аналгезии у больных
на догоспитальном этапе

Для обезболивания на догоспитальном этапе, непосредственно на месте получения травмы внутримышечно вводятся ингибиторы синтеза простагландинов – кеторол (при травмах с умеренным болевым синдромом), что позволяет защитить периферические рецепторы и уменьшить травматическое перевозбуждение рецепторов и афферентов или лорноксикам со средством, действующим на сегментарном уровне – промедолом (при травмах с выраженным болевым синдромом) (рис. 1) [7,9]

Основное условие применения вышеуказанных препаратов – минимальные дозы, которые не вызывают нарушения сознания, дыхания и кровообращения.

Уровень сознания оценивался количественно (по шкале Глазго).

Изменения со стороны дыхания анализировали по ЧДД, SpO2, FiO2.

Для оценки состояния гемодинамики изучались следующие показатели: Систолическое АД, ЧСС, «Шоковый индекс» Альговера-Бурри определяли по формуле: ШИ = ЧСС/АДс

Потребность миокарда в кислороде определяли по формуле:

ПМО2 = ЧСС × АДс [4].

Центральное венозное давление определяли в верхней полой вене после катетеризации ее через подключичную вену.

Оценка проводилась на догоспитальном этапе, после проведенной терапии и в течение 1 суток нахождения в стационаре.

Переменные описывались среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (m). При нормальном распределении переменных для оценки полученных результатов использовался t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке гипотез «p» принимался равным 0,05. При уровне p > 0,05 принималась нулевая гипотеза [3].

Результаты исследования
и их обсуждение

Исходно больные с травматическим шоком были заторможены, алло- и аутопсихически ориентированы, что свидетельствовало о нарушении компенсации функции ЦНС, вследствие возникающей гиповолемии, снижении системного АД, нарушений газообмена.

В контрольной и исследуемой группах исходная оценка по шкале Глазго составила 12,4 ± 0,18 и 12,5 ± 0,18 баллов. У пострадавших в контрольной группе оценка по шкале Глазго несколько улучшилась только к концу первых суток лечения (13,7 ± 0,15 p<0,001 по сравнению с нормой). Уровень сознания у пострадавших при ДТП в группе с применением разработанной аналгезии улучшался быстрее так через 2 часов после начала оказания помощи он оценивался в 13,5 ± 0,09 баллов (p<0,001), а через 24 часа 14,1 ± 0,07 баллов (p<0,001).

У больных в обеих группах исходно отмечались явления дыхательной недостаточности, что проявлялось в увеличении ЧДД (в контроле на 23,8%, в исследуемой – на 23,2%, сравнительно с нормой) и снижении SpO2 (в контроле до 91,9 ± 0,18%, в исследуемой – 91,8 ± 0,22%). В группе с применением разработанной терапии отмечалась тенденция к увеличению сатурации (96,6 ± 0,18 – 97,7 ± 0,18 p<0,001), по сравнению с контролем (95,1 ± 0,09 – 97,3 ± 0,26% p<0,001). В исследуемой группе отмечалось снижение показателей FiO2 c 0,46 ± 0,01 до 0,33 ± 0,01, что, объяснялось улучшением насыщения крови кислородом и меньшей потребности в повышенных концентрациях кислорода в подаваемой смеси. При этом ЧДД в контрольной группе оставалась на всех этапах наблюдения выше нормы, тогда как в исследуемой группе отмечена тенденция к уменьшению ЧДД.

Косвенным показателей возникающей гиповолемии служили сниженные показатели ЦВД. Так, исходные значения ЦВД в контроле были снижены на 88,3%, в исследуемой группе на 88%. Применение разработанной терапии на догоспитальном этапе позволило достоверно увеличить показатели ЦВД после терапии на 19,1% и через 6 часов – на 17,4%, сравнительно с контролем.

missing image file

Рис. 1. Схема лечения болевого синдрома на этапах медицинской помощи
у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях

У больных обеих групп исходно кожные покровы были бледные с цианозом, СБП около 3 сек, влажные, холодные, что косвенно указывало на возникающие нарушения микроциркуляции у данной категории больных. Применение разработанной терапии позволяло сразу же после терапии улучшать состояние кожных покровов, тогда как в контрольной группе данный показатель приходил к норме через 6 часов.

Применение разработанной терапии позволило уменьшить тахикардию на всех этапах наблюдения, по сравнению с контрольной группой, а также достоверно увеличить АДс на 17,1% после терапии.

Это подтверждалось достоверным уменьшением шокового индекса в исследуемой группе после терапии на 20,8% и на дальнейших этапах наблюдения, по сравнению с контролем. В группе с применением разработанной терапии отмечалось увеличение потребности миокарда в кислороде после терапии на 8,1%, по сравнению с контрольной группой, что объяснялось увеличением АДс в данной группе и могло рассматриваться как положительный факт. Применение разработанной методики способствовало достоверно уменьшить количество возникающих осложнений с 39+0,04% в контрольной группе до 20+0,04% в исследуемой группе, сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 7+0,5 койко-дней и снизить общую летальность с 13+0,03% в контроле до 3,6+0,02% в исследуемой группе.

Выводы

1. Применение общепринятой терапии на догоспитальном этапе не всегда приводило к стабилизации состояния больных, о чем свидетельствовали увеличенные показатели ЧСС, шокового индекса, сниженные показатели АДс, ЦВД и ПМО2. Все это требовало оптимизации интенсивной терапии травматического шока на догоспитальном этапе.

2. Комплексная схема обезболивания на догоспитальном и госпитальном этапах не оказывала отрицательного воздействия на состояние больных, о чем свидетельствовали показатели ЦНС, некоторые показатели кровообращения, и дыхания. Напротив, способствовало улучшению изучаемых показателей. Применение разработанной методики позволяет достоверно уменьшить количество возникающих осложнений с 39+0,04% в контрольной группе до 20 ± 0,04% в исследуемой группе, сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 7 ± 0,5 койко-дней и снизить общую летальность с 13 ± 0,03% в контроле до 3,6 ± 0,02% в исследуемой группе.