Учитывая наличие частичного иммунодефицита новорожденных детей, особенно в группе недоношенных детей с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела, у которых барьерные функции организма развиты не достаточно, на фоне морфо-функциональной незрелости органов и систем чтобы противостоять инфекции, явления эндотоксикоза протекают очень тяжело и угрожают нарушением витальным функциям организма, именно за счет этих факторов проблема сепсиса новорожденных остается актуальной на сегодняшний день.
Цель исследования
Оценить значение клинико-морфологической картины респираторного дистресс синдрома на фоне сепсиса новорожденных.
Задачи исследования
1. Оценить категорию новорожденных наиболее подверженных развитию сепсиса.
2. Провести анализ клинических данных у детей с сепсисом новорожденных, у которых в последующем развился респираторный дистресс синдром.
3. Оценить патоморфологическую картину легких умерших детей с диагнозом сепсис новорожденных и как осложнение респираторный дистресс синдром.
Дизайн исследования
В период с 2009 по 2013 год с диагнозом сепсис новорожденных по данным Красноярской Межрайонной детской клинической больницы было проведено 90 детей. Из них (17 детей) – 18,9 % приходится на 2009 год, (15 детей) – 16,6 % на 2010 год, (21 ребенок) – 23,5 % на 2011 год, (23 ребенка) – 25,5 % на 2012 год, (14 детей) – 15,5 %.
Из общего количества детей за период с 2009 по 2013 годы, с диагнозом ранний неонатальный сепсис 41 ребенок (45 %), с диагнозом бактериальный сепсис новорожденного 49 детей(55 %).
По гестационному возрасту в категории доношенных детей за пять лет, 26 детей (28,8 %) – доношенные дети, 18 детей (20 %) – дети срок гестации которых 35–36 недель, 24 ребенка (33,3 %) – дети со сроком гестации 33–34 недели, 14 детей (15,6 %) – дети со сроком гестации 31–32 недели, 8 детей (8,9 %)- дети со сроком гестации менее 30 недель.
Диагноз сепсис выставлялся на основании антенатального анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования таких как:
1. Показатели температуры тела, цвет кожных покровов, присутствие мраморности.
2. Показатели частоты дыхания.
3. Наличие пареза кишечника.
4. Показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, учитывая инотропную поддержку.
5. Уровень сознания, наличие патологических рефлексов и знаков.
6. Водный баланс организма (наличие отеков, темп диуреза, уровень мочевины и креатинина).
7. В анализах крови уровень лейкоцитов, С-реактивный белок, прокальцитониновый тест, наличие незрелых форм более 20 %, глюкоза крови, количество билирубина, показатели гемостаза, уровень лактата.
Все эти показатели отражают выраженность эндотоксикоза, тяжесть которого определяет тяжесть течения септического процесса, требующие незамедлительной медикаментозной и респираторной коррекции.
За данный период времени в группе исследуемых детей с диагнозом сепсис, антенатально отмечались заболевания:
– Урогенитальной системы (хламидиоз, кандидоз, уреоплазмоз, LUES, пиелонефрит, уретрит, кольпит, эрозия шейки матки и т.д.) 45,8 %
– ОРВИ первой и второй половины беременности 16,5 %
– Вирусные заболевания (ВПГ,ЦМВ, и т.д.) 14 %
– Другие заболевания (ПОНРП, угроза прерывания, анемия, ИЦН, наркомания, алкоголизм) 23,7 %.
Учитывая эти показатели с тяжелым эндотоксикозом переходящим в полиорганную недостаточность в группе умерших детей составило 92 %, в группе выздоровевших детей 70 %.
Еще одним из не менее важных моментов, является развитие респираторного дистресс синдрома, тяжесть которого у детей всех категорий определялась наличием «мощного» эндотоксикоза на фоне воспалительных заболеваний органов и систем, таких как, пневмония, плеврит, вентрикулит, менингит, менинго-энцефалит, энктероколит, токсический гепатит, реактивный панкреатит, миокардит, перикардит, эндомиокардит и т.д.
По данным исследования за пять лет бактериальный сепсис опосредован наличием и сочетанием таких заболеваний как:
1. Бактериальные заболевания дыхательной системы с развитием респираторного дистресс синдрома (пневмония, плеврит) – 94,6 %.
2. Поражение Ц.Н.С. (вентрикулит, менингит, менинго-энцефалит) – 76,4 %.
3. Поражение Ж.К.Т. (энтероколит, токсический гепатит, реактивный панкреатит) – 78,6 %.
4. Поражение С.С.С.(миокардит, перикардит, эндомиокардит) – 28,4 % .
Как видно из рисунка в большинстве случаев тяжесть состояния зависит от тяжести декомпенсации респираторных функций легочной системы.
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
|
Макроскопически |
Микроскопически |
|
1. Увеличена масса легких в 1,5–2 раза по сравнению с нормой |
1. Межальвеолярный отек. |
|
2. Легкие сжаты, заполняют плевральную полость на ½–2/3. |
2. Ателектазы, дистелектазы. |
|
3. В плевральной полости серозный выпот в количестве 5–15 мл. |
3. Десквамация альвеолярного эпителия. |
|
4. Легкие полнокровны. |
|
|
5. Отмечаются множественные кровоизлияния в паренхиму легких |
4. Очаговые кровоизлияния. |
|
6. Фрагменты легочной ткани тонут в воде, на ощупь плотные. |
5. В проствете мелких бронхов эритроцитарные сладжи. |
|
7. Проба на пневмоторакс в большинстве случаев отрицательная |
|
|
В случае развития пневмонии добавляются следующие признаки |
|
|
1. Гнойный экссудат в просвете крупных бронхов. |
1. Лимфо-лейкоцитарная инфильтрация легочной ткани. |
|
2. Абсцессы с гнойным содержимым |
|
У умерших детей исследуя патоморфологическую картину строения легких с диагнозом сепсис( ранний неонатальный, бактериальный сепсис), отслеживаются общие признаки.
В категории детей с диагнозом сепсис, респираторный дистресс новорожденных возникший как самостоятельное заболевание первично отмечено 34,8 % детей. В данную категорию вошли недоношенные дети с низкой (42 %) и экстремально низкой (58 %) массой тела. У остальной категории детей, где респираторный дистресс возник на фоне септического процесса с развитием пневмонии 65,2 %.
Выводы
1. Сравнивая по сроку гестации новорожденных детей, больше подвержены недоношенные дети, дети с ОНМТ и ЭНМТ, в акушерском анамнезе которых наблюдается различная патология матери до беременности и во время беременности, такая как инфекция урогенитальной системы специфическая и неспецифическая, респираторная вирусная инфекция, и беременность протекающая с угрозой прерывания.
2. На основании исследования можно сделать вывод о том, что самым часто встречаемым осложнением является респираторный дистресс синдром, тяжесть которого определяется наличием легочной и внелегочной патологии.
3. Явления эндотоксикоза опосредованные септическим процессом отягощают течение и терапию РДС, пневмонии, патологии центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, вызывая «массивный» метаболический ацидоз, который вызывает большую гипоксимию, и еще в большей степени усугубляет течение основного заболевания, приводя к появлению кровоизлияний в ткани головного мозга, слизистой желудочно-кишечного тракта, паренхиму легких, плевру, эндокард.