Внезапные нарушения сознания – одна из важнейших проблем клинической медицины, так как они могут быть проявлениями различной церебральной и соматической патологии. Одним из наиболее частых вариантов пароксизмальных расстройств сознания являются синкопальные (обморочные) состояния, представляющие собой приступы кратковременной потери сознания и нарушения постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности [2, 4]. По данным популяционных исследований, около 30 % взрослых людей имели хотя бы один обморок [1], по данным других исследований примерно 50 % [4]. Считается, что практически каждый третий взрослый, хотя бы один раз в жизни, перенес синкопальное состояние. Количество обращений за неотложной помощью таких пациентов составляет 3,5 % [5, 6]. Пароксизмальное расстройство функции сознания, обусловленное транзиторным эпизодом снижения церебральной перфузии у пациентов, не имеющих выраженных структурно-функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы, принято относить к нейрорефлекторным синкопальным состояниям (НС) [9].
Рефлекторный механизм утраты сознания обусловлен активацией рефлексогенных зон, вызывающих брадикардию и вазодилатацию в сочетании с нарушением церебральных вазопрессорных механизмов, что и приводит к смещению баланса в сторону преобладания парасимпатической импульсации в состоянии покоя и снижению рефлекторной вазоконстрикции при нагрузках. По этиологии к НС относят ваго-вагальные, ситуационные, синокаротидные и невралгические обморочные состояния. К синкопальным состояниям, не связанным с кратковременным нарушением мозгового кровотока, продолжают относить дисметаболические состояния, такие как гипогликемия, гипоксия, гипокапния вследствие гипервентиляции, интоксикации, психогенные расстройства сознания [10].
Психогенные расстройства сознания занимают важное место в структуре обморочных состояний. По литературным данным, от 1,5 до 4 % взрослого населения страдают паническими расстройствами в определенные периоды своей жизни. Среди обращающихся за первичной медицинской помощью больные с паническими атаками (ПА) составляют до 6 % [7, 8]. ПА проявляется повторно возникающими приступами, в которых присутствует интенсивный страх или дискомфорт, в сочетании с ярко выраженными вегетативными симптомами: сильным сердцебиением, учащенным пульсом, потливостью, ознобом, тремором, затруднением дыхания, головокружением, слабостью, предобморочным и обморочным состоянием и другими. Термин «Панические атаки» преимущественно используется в зарубежной медицине, особенно в англоязычной, где ведущую роль в вегетативном пароксизме придают эмоционально-аффективным расстройствам (страху, тревоге). В отечественной медицине чаще используется название «вегетативный криз» или «психовегетативный синдром» который подчеркивает, что преимущественное значение в приступе имеют вегетативные симптомы. Вегетативный криз или ПА – это наиболее яркое и драматичное пароксизмальное проявление психовегетативного синдрома [3, 4, 8].
В клинической практике диагностировать нейрогенные обмороки от психически обусловленных представляется затруднительным.
Одним из методов диагностики обморочных состояний является применение функциональных нагрузочных тестов, среди которых наиболее показательным считается пассивная ортостатическая проба (ПОП) [10].
При переходе тела в вертикальное положение организм реагирует компенсаторным увеличением сердечного выброса и вазоконстрикцией, что необходимо для адекватного метаболического обеспечения деятельности головного мозга. Гемодинамические нарушения, обусловленные ортостазом, могут развиваться при всех вариантах НС [11].
В последние годы активно исследуется вклад в вегетативную регуляцию наиболее медленной (VLF) части спектра сердечного ритма. Показано увеличение доли волн VLF при физических нагрузках у здоровых [1] и в когорте больных с паническими атаками (ПА) [10].
Материалы и методы исследования
На базе неврологической клиники ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава нами было обследовано 97 человек, имеющих в анамнезе эпизоды утраты сознания без судорог, квалифицированные как обмороки. Пациенты были разделены на 2 группы: в первую группу вошло 40 пациентов с нейрорефлекторными синкопальными состояниями (НС) в возрасте от 19 до 54 лет (средний возраст 33 ± 9 лет), во вторую – 57 пациентов с паническими атаками (ПА) в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст 31 ± 9 лет). Диагноз верифицировался согласно МКБ 10: R55 – обморок (синкопе) и коллапс, F41 – паническое расстройство [5]. В группу контроля вошли 22 человека в возрасте от 20 до 51 года (средний возраст 32 ± 10 лет), не предъявлявших жалобы на приступы потери сознания.
При анализе показателей ВРС в состоянии расслабленного бодрствования перед проведением ПОП напряженный вариант исходного вегетативного тонуса (ИВТ) был выявлен у 26 пациентов из группы ПА (45,6 %), у 17 человек из группы НС (42,5 %) и у 8 человек из контрольной группы (36,3 %).
Всем обследуемым в межприступный период было проведено краткосрочное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) с последующей оценкой вариабельности сердечного ритма (ВРС) на аппарате Нейрон-спектр 4ВП с помощью программы Поли-Спектр (фирма «Нейро-Софт»). Анализ ВРС проводился исходно в положении лежа, в условиях пассивной ортостатической и клиностатической пробы в соответствии с Рекомендациями рабочей группы Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [7]. Исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность изучали по анализу ВРС по 5-минутным записям кардиоинтервалограммы в состоянии расслабленного бодрствования в положении лежа после 10 мин адаптации, в орто- и клиностатическом положении при выполнении ПОП. Из исследования исключались лица с положительным результатом ПОП.
Спектральный анализ проводили по методу быстрого преобразования Фурье, соответствующего международным стандартам [11].
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе показателей ВРС в состоянии расслабленного бодрствования перед проведением ПОП напряженный вариант исходного вегетативного тонуса (ИВТ) был выявлен у 26 пациентов из группы ПА (45,6 %), у 17 человек из группы НС (42,5 %) и у 8 человек из контрольной группы (36,3 %).
У 58 % пациентов из группы ПА отмечалось достоверное (р = 0,019) преобладание симпатической регуляции в фоновой записи, тогда как в группе НС – только у 32 %. В группе контроля фоновая симпатикотония была выявлена у 33 %.
У пациентов из группы ПА наблюдались достоверно более низкие значения исходной мощности спектра (ТР) (3086, р < 0,05) и всех показателей ВРС, снижение среднеквадратичного отклонения соседних RR (SDNN) (50,5, p < 0,05), что, согласно литературным данным, может наблюдаться при проведении функциональных нагрузок у здоровых [9] и у лиц с преобладанием симпатических (эрготропных) влияний в покое [12]. У пациентов из группы НС достоверно чаще наблюдалась фоновая ваготония, что проявлялось увеличением продолжительности интервала RR по сравнению с пациентами из группы ПА и здоровыми.
По динамике показателей ВРС во время ортостатической фазы ПОП оценивалась вегетативная реактивность (ВР). Согласно современным представлениям ВР при функциональных нагрузках у здоровых характеризуется снижением мощности показателей LF и HF в сочетании с синергичным повышением мощности VLF [2]. По данным других авторов также выявлялась симпатическая реактивность в ортостазе, которая обеспечивалась не сегментарными механизмами регуляции, а избыточной активацией надсегментарных структур, что отражает не только напряженность функционирования в привычных условиях, но и нарушение адекватных приспособительных механизмов [1].
У пациентов из группы НС наблюдались достоверные изменения показателей ВРС в частотной области, отличающиеся от физиологических и заключающиеся в нарастании парасимпатических и ослаблении симпатических влияний при предъявлении ортостатической нагрузки. В группе НС отмечалось уменьшение индекса LF/HF, увеличение показателя общей мощности RR-интервалов (TP) и показателей ВРС, характеризующих сегментарный уровень вегетативной реактивности парасимпатического HF и симпатического LF отделов в сочетании со снижением надсегментарных активирующих (VLF) воздействий.
Механизм развития НС остается до конца неизученным, однако, по классическим представлениям большинства исследователей, изучавших нейромедиаторные НС в условиях длительной ПОП, развитие синкопального состояния может быть обусловлено ослаблением притока симпатической иннервации при исходном увеличении парасимпатического влияния к синусовому узлу [5]. Соответственно, предиктором развития НС может являться изменение спектрального состава волн ЭКГ, характеризующих недостаточность симпатической активации.
При проведении ПОП в группе ПА наблюдалось достоверное перераспределение спектрального состава показателей ВРС таким образом, что отмечалось уменьшение удельного веса парасимпатических влияний (HF) по сравнению с группой НС и нормой. Напротив, реактивность сегментарного (LF) и надсегментарного (VLF) аппарата симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) в группе ПА носила однонаправленный характер с показателями контрольной группы.
В целом, преобладание эрготропных влияний в ответ на функциональную нагрузку у пациентов из группы ПА проявилось в достоверном увеличении коэффициентов LF/HF, согласно литературным данным являющимся интегральным показателем вегетативного гомеостаза. При анализе изменений ВРС в ответ на ортостатическую нагрузку во временной области у пациентов с НС отмечалось увеличение среднеквадратичного отклонения соседних RR и общей мощности спектра (ТР). У пациентов с ПА, наоборот, отмечалось уменьшение показателя SDNN по сравнению с исходными фоновыми значениями.
Практические аспекты применения ПОП не ограничиваются исследованием ИВТ в состоянии расслабленного бодрствования и ВР в ортостазе. В случае отсутствия индукции НС за период проведения пробы представляется возможность для оценки ВР в клиностатической фазе ПОП. Перевод исследуемого в горизонтальное положение позволяет оценить возбудимость центров парасимпатической иннервации и в норме характеризуется снижением частоты сердечных сокращений.
Влияние клиностатической пробы на показатели ВРС практически не освещено в литературе, поскольку выходит за границы диагностического алгоритма индукции НС. Согласно приведенным данным, изменения показателей спектра ВРС у пациентов из группы НС носили однонаправленный характер с контрольной группой, возвращаясь к исходным значениям, что свидетельствует о сохранной реактивности парасимпатического отдела ВНС.
Рассматривая ПА как состояние, характеризующееся комплексом регуляторных нарушений эмоциональной и вегетативной сферы можно предполагать, что клиностатическая нагрузка будет вызывать изменения частотных и временных характеристик показателей ВРС в этой группе. Действительно, у пациентов из группы ПА отмечалось достоверно более низкие значения показателя HF в клиностатическом положении по сравнению с пациентами из группы НС и здоровыми, наблюдалась меньшая вариативность ритма (SDNN), а реактивность надсегментарного аппарата симпатического отдела ВНС была достоверно повышена, что, по всей видимости характеризовало преобладание надсегментарных эрготропных влияний у пациентов с ПА как в расслабленном бодрствовании, так и при обеспечении деятельности.
Выводы
При проведении ПОП у пациентов с НС в ортостатической фазе наблюдалось повышение активности парасимпатической нервной системы и дефицит надсегментарных эрготропных влияний, в отличие от пациентов с ПА, у которых наоборот наблюдалось повышение активности сегментарных и надсегментарных отделов симпатической нервной системы. В клиностатической фазе у пациентов с НС наблюдалось восстановление показателей к фоновым значениям в отличие от пациентов с ПА, у которых продолжалось нарастание активности надсегментарных отделов симпатической нервной системы. Оценка показателей ПОП может являться критерием диагностики синкопальных состояний нейрорефлекторного и психогенного генеза.