Scientific journal
International Journal of Applied and fundamental research
ISSN 1996-3955
ИФ РИНЦ = 0,564

PATHOGENETIC MECHANISM OF ENDOTHELIAL DISFUNCTION IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME DEPENDING ON ITS TYPE

Kenjaev M.L. 1 Ganiev U.S. 1 Holov G.A. 1
1 Republican research center of emergency medicine (RRCEM)
In this investigation the cases of 120 ACS patients were studied. All of the patients were hospitalized at RRCEM in ICCU. All patients underwent the standard ACS treatment. All patients were divided in 2 groups: 1 – group were included 80 patients with ACS with ST elevation, and the 2 – group were included 40 patients with ACS without ST segment elevation. During the study we observed that is that the patients with ACS with ST elevation more deep ED than the patients who had non ST elevation ACS.
аcute Coronary Syndrome
nitric oxide
endothelial dysfunction
endothelin-1

Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) остается приоритетной среди сердечно-сосудистых заболеваний. Не менее актуальными являются вопросы, касающиеся диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС) и его осложнений. В настоящее время происходит критический пересмотр многих представлений о причинах, механизмах развития и лечении как ИБС в целом, так и ОКС в частности [1]. Серьезное внимание при изучении патогенеза ОКС уделяется дисфункции эндотелия, как наиболее ранней фазы повреждения сосудистой стенки [2, 3, 8]. Каждая из функций эндотелия, определяющая тромбогенность сосудистой стенки, воспалительные изменения, вазореактивность и стабильность атеросклеротической бляшки (АСБ), напрямую или косвенно связана с прогрессированием ИБС и ее осложнений [4, 5, 9]. Именно поэтому объединяющей стала концепция об эндотелии как мишени для профилактики и лечения ОКС [7]. Эндотелиальная дисфункция (ЭД) – это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов (оксида азота (NO), простациклина, тканевого активатора плазминогена, С-типа натрийуретического пептида и пр.), с одной стороны, и вазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных факторов (эндотелина, тромбоксана А2, ингибитора тканевого активатора плазминогена), с другой [6, 11]. Кроме этих показателей в качестве потенциальных маркеров ЭД рассматривается несколько субстанций, продукция которых может опосредованно отражать функцию эндотелия. Речь идет о таких показателях, как провоспалительные цитокины: интерлейкины (ИЛ)-1, ИЛ-6, ИЛ-8), фактор некроза опухоли-a (ФНО-а), фактор Виллебранда, селектины, С-реактивный белок (СРБ) и пр. [8, 10]. К настоящему времени остается неоднозначной роль вышеуказанных факторов в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ОКС, особенно подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) [13, 14]. Отсутствует однозначное мнение и в отношении сроков определения лабораторных показателей. После проведения ЧКВ развиваются осложнения, ограничивающие клиническую эффективность процедуры. В частности, особенно остро стоит вопрос прогнозирования и предупреждения тромбоза стентов и рестеноза коронарной артерии (КА) у больных ОКС [12]. Кроме того, актуальность настоящей работы обусловлена еще и тем, что она ориентирована на пациентов с разными клиническими вариантами ОКС, относящихся к группе как высокого, так и среднего риска развития сердечнососудистых осложнений. Таким образом, на сегодняшний день представляет значительный интерес изучение маркёров эндотелиальной дисфункции и неспецифического воспаления для оценки прогнозирования отдаленных исходов у больных ОКС.

Цель исследования

Изучить ведущий патогенетический механизм эндотелиальной дисфункции (ЭД) в зависимости от вариантов ОКС.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 80 больных (69 мужчин и 11 женщин) ОКС с элевацией сегмента SТ и 40 пациентов (29 мужчин и 11 женщин) ОКС без подъема сегмента SТ, поступивших в кардиореанимационное отделение РНЦЭМП. Все пациенты были госпитализированы не позднее 12 часов от начала развития болевого синдрома, среднее время (M ± s) от начала заболевания до диагностической КАГ составило 5,01 ± 2,45 часа (от 50 минут до 11 часов). Средний возраст (M ± s) для больных ОКС с элевацией ST соответствовал 56,7 ± 8,7 лет (от 34 до 73 лет), для больных ОКС без элевации ST – 58,8 ± 7,0 лет (от 38 до 75 лет). Среди обследованных пациентов преобладали мужчины: 85 % – при ОКС с элевацией ST и 72,5 % – для ОКС без элевации ST. Всем пациентам проводилось клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Критериями исключения являлись – кардиогенный шок, фоновая патология в виде сахарного диабета, уровень креатинина крови более 200 мкмоль/л, признаки острой и хронической печеночной недостаточности, ОКС, развившийся на фоне инфекционного поражения органов дыхания (пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения), признаки активной инфекции почек и мочевыводящих путей, воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, концентрация С-реактивного белка крови более 10. Диагноз ОКС устанавливался на основе субъективных данных и электрокардиографического исследования (ЭКГ). В крови определяли уровень стабильных NO-метаболитов: нитритов (N02-) и нитратов (N03-) для непрямого определения уровня NO. Концентрацию метаболитов NO оценивали количественным методом твердофазного ИФА, набором Total NO/Nitrite/Nitrate Assay, (ELISA, США) [11]. Измерение содержания молекул NO проводили на иммуноферментном планшете. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Лабораторные показатели эндотелиальной функции у больных на первые сутки от развития симптомов ОКС представлены в таблице. Так как в исследуемых группах пациентов распределение данных было неправильным, в качестве критерия оценки выборки использовались медиана, 25 % и 75 % процентили. Достоверность различий показателей в исследуемых группах рассчитывалась с помощью непараметрического критерия и-тест-Манна-Уитни. Из данных, приведённых в таблице, следует отметить достоверно (р = 0,041) более мощный синтез эндотелина-1, обладающего вазоконстрикторным эффектом в группе пациентов ОКС без подъёма сегмента SТ, по сравнению с первой группой пациентов, где концентрация эндотелина-1 была ниже. Указанное достоверное различие уровня эндотелина-1 в группах больных ОКС может свидетельствовать о разной силе вазотонического ответа.

Лабораторные показатели эндотелиальной функции у больных ОКС на первые сутки от развития симптомов

Показатели

Группы пациентов

Р

С подъёмом сегмента SТ п = 80 (1)

Без подъёма сегмента SТ п = 40 (2)

25 % < Медиана < 75 %

25 % < Медиана < 75 %

Эндотелии-1, фМоль/мл

0,1 <0,4 < 1,1

0,5 < 0,7 < 1,4

0,041

N02, мкмоль/л

5,9 < 7,0 < 8,2

6,5 < 7,3 < 8,6

0,338

N03, мкмоль/л

13,0 < 17,7 <25,8

13,2 < 18,4 <20,4

0,827

NO2 + NO3 мкмоль/л

19,8 < 25,4 < 32,6

20,7 <25,5 <31,3

0,879

sР-селектин, нг/мл

57,5 < 108,0 < 166,4

19,8 < 85,0 < 133,4

0,232

Примечание. N02 – нитрит, N03 – нитрат – стабильные метаболиты оксида азота.

 

Заключение

Поскольку в группе больных ОКС без подъёма сегмента SТ концентрация этого маркёра была выше, следовательно, можно предполагать более выраженный спазм. КА у этих больных. Период полужизни эндотелина-1 составляет 10–20 минут, однако этот маркер причастен к ряду патологических процессов: ИМ, нарушению ритма сердца, легочной и системной гипертонии, атеросклерозу [15]. Эффекты эндотелинов определяются и свойствами рецепторов, с которыми эндотелины соединяются. Связываясь с эндотелин-А-рецепторами, они тормозят синтез N0 в сосудах и вызывают их сужение; присоединившись к рецепторам В-1, вызывают расширение сосудов (тормозится образование циклического аденозинмонофосфата и повышается синтез N0). Имеет значение и концентрация эндотелинов: в физиологических условиях эндотелины тоже образуются, но в небольшом количестве. Реагируя с В-1-рецепторами, они расширяют сосуды. Однако поврежденный эндотелий синтезирует большое количество эндотелинов, вызывающих вазоконстрикцию, что, по-видимому, могло развиваться у больных ОКС без подъема SТ [16]. Между исследуемыми группами не было получено достоверных различий в отношении концентрации стабильных метаболитов N0 (нитрита (N02) и нитрата (N03)) Причём концентрация суммарных стабильных метаболитов N0 в обеих исследуемых группах в первые сутки от начала симптомов ОКС была ниже референтных значений, что может свидетельствовать о сниженном синтезе N0 эндотелиальными клетками в первые сутки от момента развития симптомов ОКС. В то же время следует принимать во внимание, что N0 вырабатывается не только эндотелиоцитами, но и клетками других органов [17].

Выводы

Отмечается повышения концентрации стабильных метаболитов оксида азота (NO3,NO2 + NO3) у больных острым коронарным синдромом без элевации сегмента SТ, в отличии от больных ОКС с элевацией сегмента ST. На основании этих данных можно сделать вывод что в развитии неблагоприятных коронарных событий у больных ОКС без элевации сегмента ST в большей степени участвует вазоконстрикторный механизм (эндотелии-1), в то время как у больных ОКС без элевации сегмента ST данные изменения не столь выражены.