Проблема ишемической болезни сердца (ИБС) остается приоритетной среди сердечно-сосудистых заболеваний. Не менее актуальными являются вопросы, касающиеся диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС) и его осложнений. В настоящее время происходит критический пересмотр многих представлений о причинах, механизмах развития и лечении как ИБС в целом, так и ОКС в частности [1]. Серьезное внимание при изучении патогенеза ОКС уделяется дисфункции эндотелия, как наиболее ранней фазы повреждения сосудистой стенки [2, 3, 8]. Каждая из функций эндотелия, определяющая тромбогенность сосудистой стенки, воспалительные изменения, вазореактивность и стабильность атеросклеротической бляшки (АСБ), напрямую или косвенно связана с прогрессированием ИБС и ее осложнений [4, 5, 9]. Именно поэтому объединяющей стала концепция об эндотелии как мишени для профилактики и лечения ОКС [7]. Эндотелиальная дисфункция (ЭД) – это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов (оксида азота (NO), простациклина, тканевого активатора плазминогена, С-типа натрийуретического пептида и пр.), с одной стороны, и вазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных факторов (эндотелина, тромбоксана А2, ингибитора тканевого активатора плазминогена), с другой [6, 11]. Кроме этих показателей в качестве потенциальных маркеров ЭД рассматривается несколько субстанций, продукция которых может опосредованно отражать функцию эндотелия. Речь идет о таких показателях, как провоспалительные цитокины: интерлейкины (ИЛ)-1, ИЛ-6, ИЛ-8), фактор некроза опухоли-a (ФНО-а), фактор Виллебранда, селектины, С-реактивный белок (СРБ) и пр. [8, 10]. К настоящему времени остается неоднозначной роль вышеуказанных факторов в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ОКС, особенно подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) [13, 14]. Отсутствует однозначное мнение и в отношении сроков определения лабораторных показателей. После проведения ЧКВ развиваются осложнения, ограничивающие клиническую эффективность процедуры. В частности, особенно остро стоит вопрос прогнозирования и предупреждения тромбоза стентов и рестеноза коронарной артерии (КА) у больных ОКС [12]. Кроме того, актуальность настоящей работы обусловлена еще и тем, что она ориентирована на пациентов с разными клиническими вариантами ОКС, относящихся к группе как высокого, так и среднего риска развития сердечнососудистых осложнений. Таким образом, на сегодняшний день представляет значительный интерес изучение маркёров эндотелиальной дисфункции и неспецифического воспаления для оценки прогнозирования отдаленных исходов у больных ОКС.
Цель исследования
Изучить ведущий патогенетический механизм эндотелиальной дисфункции (ЭД) в зависимости от вариантов ОКС.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 80 больных (69 мужчин и 11 женщин) ОКС с элевацией сегмента SТ и 40 пациентов (29 мужчин и 11 женщин) ОКС без подъема сегмента SТ, поступивших в кардиореанимационное отделение РНЦЭМП. Все пациенты были госпитализированы не позднее 12 часов от начала развития болевого синдрома, среднее время (M ± s) от начала заболевания до диагностической КАГ составило 5,01 ± 2,45 часа (от 50 минут до 11 часов). Средний возраст (M ± s) для больных ОКС с элевацией ST соответствовал 56,7 ± 8,7 лет (от 34 до 73 лет), для больных ОКС без элевации ST – 58,8 ± 7,0 лет (от 38 до 75 лет). Среди обследованных пациентов преобладали мужчины: 85 % – при ОКС с элевацией ST и 72,5 % – для ОКС без элевации ST. Всем пациентам проводилось клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Критериями исключения являлись – кардиогенный шок, фоновая патология в виде сахарного диабета, уровень креатинина крови более 200 мкмоль/л, признаки острой и хронической печеночной недостаточности, ОКС, развившийся на фоне инфекционного поражения органов дыхания (пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения), признаки активной инфекции почек и мочевыводящих путей, воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, концентрация С-реактивного белка крови более 10. Диагноз ОКС устанавливался на основе субъективных данных и электрокардиографического исследования (ЭКГ). В крови определяли уровень стабильных NO-метаболитов: нитритов (N02-) и нитратов (N03-) для непрямого определения уровня NO. Концентрацию метаболитов NO оценивали количественным методом твердофазного ИФА, набором Total NO/Nitrite/Nitrate Assay, (ELISA, США) [11]. Измерение содержания молекул NO проводили на иммуноферментном планшете. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Лабораторные показатели эндотелиальной функции у больных на первые сутки от развития симптомов ОКС представлены в таблице. Так как в исследуемых группах пациентов распределение данных было неправильным, в качестве критерия оценки выборки использовались медиана, 25 % и 75 % процентили. Достоверность различий показателей в исследуемых группах рассчитывалась с помощью непараметрического критерия и-тест-Манна-Уитни. Из данных, приведённых в таблице, следует отметить достоверно (р = 0,041) более мощный синтез эндотелина-1, обладающего вазоконстрикторным эффектом в группе пациентов ОКС без подъёма сегмента SТ, по сравнению с первой группой пациентов, где концентрация эндотелина-1 была ниже. Указанное достоверное различие уровня эндотелина-1 в группах больных ОКС может свидетельствовать о разной силе вазотонического ответа.
Лабораторные показатели эндотелиальной функции у больных ОКС на первые сутки от развития симптомов
|
Показатели |
Группы пациентов |
Р |
|
|
С подъёмом сегмента SТ п = 80 (1) |
Без подъёма сегмента SТ п = 40 (2) |
||
|
25 % < Медиана < 75 % |
25 % < Медиана < 75 % |
||
|
Эндотелии-1, фМоль/мл |
0,1 <0,4 < 1,1 |
0,5 < 0,7 < 1,4 |
0,041 |
|
N02, мкмоль/л |
5,9 < 7,0 < 8,2 |
6,5 < 7,3 < 8,6 |
0,338 |
|
N03, мкмоль/л |
13,0 < 17,7 <25,8 |
13,2 < 18,4 <20,4 |
0,827 |
|
NO2 + NO3 мкмоль/л |
19,8 < 25,4 < 32,6 |
20,7 <25,5 <31,3 |
0,879 |
|
sР-селектин, нг/мл |
57,5 < 108,0 < 166,4 |
19,8 < 85,0 < 133,4 |
0,232 |
Примечание. N02 – нитрит, N03 – нитрат – стабильные метаболиты оксида азота.
Заключение
Поскольку в группе больных ОКС без подъёма сегмента SТ концентрация этого маркёра была выше, следовательно, можно предполагать более выраженный спазм. КА у этих больных. Период полужизни эндотелина-1 составляет 10–20 минут, однако этот маркер причастен к ряду патологических процессов: ИМ, нарушению ритма сердца, легочной и системной гипертонии, атеросклерозу [15]. Эффекты эндотелинов определяются и свойствами рецепторов, с которыми эндотелины соединяются. Связываясь с эндотелин-А-рецепторами, они тормозят синтез N0 в сосудах и вызывают их сужение; присоединившись к рецепторам В-1, вызывают расширение сосудов (тормозится образование циклического аденозинмонофосфата и повышается синтез N0). Имеет значение и концентрация эндотелинов: в физиологических условиях эндотелины тоже образуются, но в небольшом количестве. Реагируя с В-1-рецепторами, они расширяют сосуды. Однако поврежденный эндотелий синтезирует большое количество эндотелинов, вызывающих вазоконстрикцию, что, по-видимому, могло развиваться у больных ОКС без подъема SТ [16]. Между исследуемыми группами не было получено достоверных различий в отношении концентрации стабильных метаболитов N0 (нитрита (N02) и нитрата (N03)) Причём концентрация суммарных стабильных метаболитов N0 в обеих исследуемых группах в первые сутки от начала симптомов ОКС была ниже референтных значений, что может свидетельствовать о сниженном синтезе N0 эндотелиальными клетками в первые сутки от момента развития симптомов ОКС. В то же время следует принимать во внимание, что N0 вырабатывается не только эндотелиоцитами, но и клетками других органов [17].
Выводы
Отмечается повышения концентрации стабильных метаболитов оксида азота (NO3,NO2 + NO3) у больных острым коронарным синдромом без элевации сегмента SТ, в отличии от больных ОКС с элевацией сегмента ST. На основании этих данных можно сделать вывод что в развитии неблагоприятных коронарных событий у больных ОКС без элевации сегмента ST в большей степени участвует вазоконстрикторный механизм (эндотелии-1), в то время как у больных ОКС без элевации сегмента ST данные изменения не столь выражены.