Лечение больных инсультом остается сложной многоплановой задачей; при этом нейропротекция остается важнейшим элементом алгоритма базовой терапии инсульта [1, 3]. Оптимальный перечень препаратов для реализации этого важного направления лечения не определен. В связи с этим продолжается изучение эффективности лекарственных средств, проводится критический анализ доказательной базы их использовании [5, 6]. Так, в терапии ишемического инсульта часто используются сочетания препаратов:
1) (холина альфосцерат (Церетон) + Цитофлавин;
2) Церетон + этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол);
3) Церетон + Актовегин;
4) Церетон + Цитофлавин + Мексидол.
Однако сравнительной оценки указанных схем лечения не проводилось.
Цель работы: разработать подход к оптимизации фармакотерапии больных ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертонии и церебрального атеросклероза, базирующийся на комплексной сравнительной оценке фармакодинамической эффективности различных схем нейрометаболического лечения.
Материалы и методы исследования
Проведено исследование клинической эффективности различных сочетаний нейропротективных препаратов в острейшем и остром периодах ишемического инсульта у 120 больных. Больные находились в отделении неврологии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) Регионального сосудистого центра (РСЦ) на базе Курской областной клинической больницы.
Критерии включения: первые – третьи сутки ишемического инсульта с полушарной локализацией очага, подтвержденной данными компьютерной томографии; больные обоего пола; возраст от 40 до 78 лет (средний возраст 59 лет). На момент исследования – ясное сознание и сохранность речевых функций и письма, достаточных для проведения исследования; наличие артериальной гипертензии или церебрального атеросклероза.
Критерии исключения: снижение уровня сознания, не допускающее вербального контакта с больным; геморрагический характер инсульта; отсутствие нейровизуализационного подтверждения наличия ишемического инсульта; декомпенсированные стадии дыхательной и сердечно – сосудистой недостаточности.
В 1-й группе из 30 человек нейропротекция осуществлялась препаратами Церетон и Цитофлавин. Группа состояла из 14 женщин и 16 мужчин 30–80 лет (средний возраст – 59 лет).
Больные 2-й группы (32 человек, в том числе 13 женщин и 19 мужчин) получали Церетон и Мексидол. Их средний возраст составлял 54 года (от 41 до 74 лет).
Больным 3-й группы (30 человек, в том числе 9 женщин и 21 мужчина) назначались Церетон и Актовегин. Больные находились в возрасте 39–77 лет, их средний возраст – 55 лет.
Больных 4-й группы (28 человек, в том числе 9 женщин и 19 мужчин) лечили комбинацией из трех препаратов: Церетона, Цитофлавина и Мексидола. Возраст пациентов этой группы – от 48 до 77 лет, средний возраст – 57 лет.
Больные были обследованы на первые-третьи сутки и повторно на 10-е сутки с момента развития инсульта. Предпринята стандартная клиническая оценка неврологического статуса. Использованы также шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS), модифицированная шкала Рэнкин, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). Определялись психологический портрет личности больных и качество их жизни. Полученные данные подвергнуты стандартной статистической обработке с использованием пакета прикладных программ Statistiсa 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США) и MS Excel.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ полученных данных свидетельствует об улучшении комплекса изученных показателей на фоне проведенного курса лечения у пациентов всех четырех групп. Вместе с этим были выявлены и достоверные межгрупповые различия в степени улучшения тех или иных показателей шкал, отражавших состояние пациентов.
Так, у больных 1-й группы об эффективности проведенного курса лечения свидетельствовала следующая динамика показателей шкал до и после курса лечения: по шкале NIHSS мы определили соответственно 7,2 + 3,4 и 3,3 + 2,3 балла; по шкале Рэнкин – 3,5 + 1,0 и 1,8 + 1,1 балла, по шкале MMSE – 20,4 + 4,7 и 25,5 + 3,1 балла.
У пациентов 2-й группы до и после лечения зарегистрированы оценки: по шкале NIHSS – 5,6 + 2,7 и 1,9 + 1,7 балла (соответственно до и после курса лечения); по шкале Рэнкин – 3,3 + 1,0 и 1,4 + 1,0 балла; по шкале MMSE – 24,2 + 5,4 и 27,5 + 2,8 балла.
У больных 3-й группы результаты по шкале NIHSS – 5,1 + 2,2 и 2,1 + 1,6 балла, по шкале Рэнкин – 3,1 + 1,0 и 1,2 + 1,0 балла; по шкале MMSE – 25,4 + 3,5 и 28,5 + 3,0 балла.
В 4-й группе показатели по шкале NIHSS были до лечения – 5,5 + 2,9 балла, после лечения – 1,5 + 1,8 балла; по шкале Рэнкин показатели составляли соответственно 3,6 + 1,0 и 1,6 + 1,7 балла, по шкале MMSE – 25,2 + 5,2 и 28,7 + 3,0 балла.
Таким образом, под влиянием курса лечения с использованием препаратов с нейропротективным эффектом положительные изменения в неврологическом статусе, состоянии когнитивной сферы и социальной адаптации происходят у больных всех четырех групп. Однако степень улучшения в группах была различной. Логично подтвердить, что нейропротективная терапия является одним из основных условий успешного лечения ишемического инсульта.
Полученные нами сравнительные данные при использовании различных сочетаний препаратов с нейропротективным механизмом действия позволили выделить наиболее эффективное сочетание нейропротективных средств, предпочтительных для применения при полушарном ишемическом инсульте: совместное использование Церетона, Цитофлавина и Мексидола. Фармакоэкономические и клинико-неврологические характеристики различных комбинаций нейропротекторов рекомендуется учитывать при определении алгоритма лечения.
Следует отметить определенный антиастенический эффект использованных нейропротективных препаратов и лечебного комплекса в целом. В связи с важностью коррекции астеновегетативной дисфункции, устранения тревожных нарушений, обусловленных развитием заболевания, представляет интерес изучения средств для нейровегетативной стабилизации, активизации волевых усилий пациентов. В этом плане перспективными представляются препараты гопантеновой кислоты, доказавшие свою эффективность в условиях тревоги периоперационного периода и астено-вегетативных расстройств [2, 4].
Заключение. Использованные комплексы нейропротективных средств в острейшем и остром периодах ишемического инсульта эффективны и обеспечивают значительный регресс дефекта функций центральной нервной системы; в ряде случаев они способствуют восстановлению утраченных моторных, координаторных, сенсорных и когнитивных функций, в том числе – навыков самообслуживания и речи.
Проведенная работа позволяет доказательно высказаться о сравнительной эффективности различных комплексов нейропротективных средств, оценить фармакоэкономические и клинико-неврологические последствия их применения и обосновать целесообразность назначения наиболее эффективных лечебных сочетаний различных препаратов.