Проблема сосудистых заболеваний мозга имеет чрезвычайно большое значение в современной стоматологии. Исследования в области физиологии и патологии церебрального кровообращения до последнего времени традиционно охватывали, главным образом, вопросы, связанные с артериальным руслом. Венозная церебральная система долго оставалась вне поля зрения представителей теоретической и клинической медицины.
В настоящее время большое внимание уделяется изучению межвенозных анастомозов. Выраженность анастомозов обуславливает различную степень компенсации при затруднении венозного оттока из головного мозга. Застой в глубоких венах мозга при недостаточной компенсации оттока может привести к отеку мозговых структур. Благодаря своеобразной структуре подзатылочных венозных сплетений кровоток распределяется по венозным магистралям в зависимости от изменения положения головы (разгибание головы и повороты в стороны) [3]. М.Я.Бердичевский [1] отмечал у больных с шейным остеохондрозом важную роль краниально-позвоночного оттока в условиях венозного застоя, так как позвоночные вены формируются на уровне атланто-окципитального синуса.
В патогенезе нарушений мозгового кровообращения наиболее важное значение имеют: а) недостаточность притока крови к мозговым структурам различного генеза; б) затруднение интракраниального венозного оттока [2,5].
Эти две стороны мозговой гемодинамики тесно связаны между собой. При нарушениях артериального кровотока в различной степени изменяется венозный отток. В свою очередь, нарушения венозного мозгового русла приводят к изменениям артериального кровообращения и вторично – к нарушению метаболизма мозга. Такая взаимосвязь сосудистых компонентов объясняется тем, что венозная система мозга является чрезвычайно важной рефлексогенной зоной, участвующей в сложных компенсаторных реакциях, обеспечивающих постоянство мозгового кровотока [6].
Адекватность компенсаторных механизмов регуляции кровенаполнения мозга зависит от возможностей перераспределения объемов крови в полости черепа и позвоночного канала в максимально короткий срок. Такой компенсаторный переток венозной крови объясняется нервно-рефлекторными и гуморальными влияниями.
Циркуляторные расстройства в ВББ составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения. В 70% случаев эти нарушения обусловлены экстракраниальной патологией, в основном у больных с шейным остеохондрозом [5].
Принципиально новые возможности допплерографии появились с внедрением в практику цветового допплеровского картирования (ЦДК), что позволяет точно локализовать вену Галена, а также рядом расположенные вены Розенталя и прямой синус [4].
В литературе имеются единичные указания на изменение венозного церебрального кровотока и резервных возможностях краниовертебрального кровообращения. Предполагается, что эти нарушения приводят к изменению баланса между системой поверхностных и глубоких вен мозга. Нарушение венозного оттока с поверхности мозга в мостиковые вены вызывает усиление коллатерального кровотока в прямом синусе [1]. Считаем, что степень этих нарушений можно оценить, определив резервную емкость краниовертебрального кровотока пробами с изменением положения головы (модель запрокидывания головы).
Целью исследования было изучение венозного кровообращения в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) у больных с сопутствующим шейным остеохондрозом.
Материалы и методы исследования
В настоящей работе обобщены результаты исследований краниоцеребральной венозной гемодинамики методом дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием у 149 больных с исходным шейным остеохондрозом в возрасте 35-55 лет.
В нашем исследовании (рис. 1) больные были разделены на три группы по степени выраженности клинико-неврологических расстройств мозгового кровообращения (по классификации Института неврологии РАМН, Шмидт Е.В., 1985, [6]): I группа (n = 40) - контрольная группа; II группа (n = 72) - умеренно выраженные клинико-неврологические симптомы (НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга при наличии не менее 2 из перечисленных 7 симптомов: 1) головная боль средней интенсивности, 2) головокружение, 3) шум в голове, 4) расстройство памяти, 5) нарушение сна, 6) тяжесть в голове, 7) появление тревоги); III группа (n = 37) - резко выраженные клинико-неврологические симптомы (ПНМК - преходящие нарушения мозгового кровотока, возникающие остро и продолжительностью не более 24 ч: длительная головная боль, особенно в затылке, несистемное головокружение, мерцание мушек без потери сознания, преходящая слабость во всех конечностях, затруднение движения глазных яблок).
Исследование проводилось при помощи ультразвукового допплеровского прибора "Сономед" С-325 фирмы "Спектромед" (Россия) с набором датчиков, генерирующих ультразвуковые волны с частотой 2,4 и 8 МГц.
Рис. 1. Распределение больных по группам в зависимости от степени выраженности клинико-неврологических проявлений (по классификации Института неврологии РАМН, Шмидта Е.В., 1985).
Оценивались показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) в прямом венозном синусе головного мозга с горизонтально расположенной головой и максимально запрокинутой назад. Инсонация прямого синуса мозга проводилась через затылочное окно на глубине 56 мм.
Диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника подтверждался рентгенологически при наличии следующих признаков: местный кифоз, сужение межпозвонковой щели, остеофиты в унковертебральных сочленениях, подвывих по Ковачу, патологическая подвижность позвонков, выявляемых при функциональных пробах (рис. 2).
* ПДС – позвоночно-двигательный сегмент.
Рис. 2. Структура рентгенологических изменений в шейном отделе позвоночника в группах.
Результаты исследования и их обсуждение
В контрольной группе при исследовании пациентов с горизонтально расположенной головой ЛСК в прямом синусе составила 26,6 ± 2,5 см/сек (табл.1).
При максимальном разгибании головы отмечалось увеличение венозной скорости кровотока на 20,4% (рис. 3).
Таблица 1
Комплексная оценка исходного кровообращения головного мозга
|
Метод исследования |
ГРУППА |
||
|
I группа (n=40) |
II группа (n=72) |
III группа (n=37) |
|
|
Клинико-неврологические симптомы по классификации Шмидта Е.В. (1985) |
Слабо выраженные |
Умеренно выраженные |
Резко выраженные |
|
ЛСК (см/сек) |
26,6 ±2,53 |
35,2 ±4,71 |
44,13 * ±4,23 |
Примечание: * - p< 0,05 к показателям I группы (критерий Ньюмена-Кейлса); ЛСК – линейная скорость кровотока в прямом венозном синусе головного мозга.
|
|
p < 0,05 к исходным показателям в данной в группе(парный критерий Стьюдента) |
|
|
p < 0,05 к показателям в контрольной группе на данном этапе исследования (критерий Ньюмена-Кейлса) |
Рис. 3. Динамика линейной скорости кровотока (ЛСК) в прямом венозном синусе головного мозга в группах при проведении теста с запрокидыванием головы назад (А – максимальное запрокидывание головы, В – приведение головы в горизонтальное положение).
Во II группе больных с умеренно выраженной клинико-неврологической симптоматикой во время допплерографического исследования прямого синуса с горизонтально расположенной головой выявили исходное увеличение ЛСК до 35,2 ± 4,7 см/сек. При этом во время проведения теста с разгибанием головы выявили увеличение скорости кровотока лишь на 15,1%. У больных III группы с резко выраженной клинико-неврологической симптоматикой на фоне рентгенологически значимых изменений в шейном отделе позвоночника (нестабильность шейных позвонков, остеофиты, подвывих по Ковачу) выявили исходное увеличение ЛСК в прямом синусе до 44,1 ± 4,2 см/сек. При разгибании головы у больных данной группы отмечено снижение венозной скорости кровотока на 10,5%.
Таким образом, очевидна венозная дисгемия, которая позволяет обсуждать компенсаторное вовлечение резервных механизмов венозного оттока (вероятнее всего механизмы транскраниального шунтирования), имеющих в этих случаях патогенетическое значение.
Различные реакции венозного кровообращения в ВББ на тест с разгибанием головы можно расценить как разная степень цереброваскулярного резерва, сопровождающееся разнонаправленными изменениями кровотока в прямом синусе в группах.
Рядом авторов [1,4,6] отмечено, что изменение кровотока в прямом синусе сопровождается уменьшением скорости кровотока и в глубоких церебральных венах.
Нами выделены патогенетические варианты формирования венозных дисгемий головного мозга методом транскраниальной доплерографии и измерением внутричерепного давления (ВЧД) неинвазивным методом офтальмодинамометрии центральной вены сетчатки:
1) экстракраниальный компенсированный;
2) ангиодистонический вариант;
3) интракраниальный ликвородинамический;
Усиление венозного сброса в прямом синусе у больных I группы при проведении теста с разгибанием головы, но без увеличения неврологической симптоматики и изменений центральной гемодинамики – свидетельствовало о компенсированном состоянии венозной системы головного мозга.
Ангиодистонический вариант нарушений венозного кровообращения отмечали в основном у больных II группы с повышением ВЧД при проведении функциональной пробы. Он характеризовался усилением венозного сброса в экстракраниальных венах и по прямому синусу.
Интракраниальный ликвородинамический вариант характеризуется стойким повышением ВЧД. В основном у больных III группы при выраженном шейном остеохондрозе исходно нарушался отток по экстракраниальным венам и, как следствие, уменьшался сброс в прямой синус, что проявлялось в снижении кровотока и срыву ауторегуляции венозного кровообращения с последующим дальнейшим ростом ВЧД.
Таким образом, у больных, в анамнезе которых были значительные клинико-неврологические симптомы (III группа), обнаруживали выраженные изменения со стороны венозной гемодинамики, приводящие к более быстрому и более раннему истощению компенсаторных механизмов ауторегуляции кровообращения головного мозга.
Исходное нарушение венозного кровообращения головного мозга имеет существенное значение для развития внутричерепной гипертензии на этапах оказания стоматологической помощи и возможных отдаленных неврологических осложнений. Следовательно, при наличии короткой шеи и при ограничении движений головы необходимо более тщательно собирать неврологический анамнез (определение клинических симптомов вертебро-базилярной недостаточности). Использование теста с разгибанием головы позволило выявлять латентно протекающие нарушения венозного кровообращения головного мозга и назначать при необходимости консультацию невролога с целью индивидуального подхода при оказании стоматологической помощи.