Сегодня модель развития быстропрогрессирующего пародонтита (БПП) представляет собой интегральный механизм взаимодействия этиотропного фактора, патогенеза развития заболевания и клинических проявлений (схема 1).
Цель исследования: изучение факторов риска в развитии быстропрогрессирующих пародонтитов.
Все факторы риска (ФР) можно разделить на два типа: генетические и приобретенные. К первому типу относятся возраст, пол, группа крови, наследственный тип личности, генетическая обусловленность, несостоятельность нейтрофильных гранулоцитов, врожденные биологические дефекты органного, клеточного уровней; структурно-функциональные особенности пародонта и генетическая несостоятельность механизмов защиты последнего. [2,4,6,7,8] Наличие этих факторов может определять наследственную предрасположенность и семейственность заболевания БПП.
Современная модель быстропрогрессирующего пародонтита
|
ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
|
||||||
|
↓ |
|
↓ |
|
↓ |
|
↓ |
|
Бактериальная изменчивость |
|
Имунно-воспалительный ответ |
|
Соединительная ткань и костный метаболизм, деструкция |
|
Клиническое проявление болезни и ее прогрессия |
|
Антитела ← |
|
|
||||
|
|
|
|||||
|
PMNs ← |
|
|
||||
|
|
|
|||||
|
Антигены → |
Цитоки ны и простагландины → |
|
||||
|
→ |
||||||
|
Липополисахариды → |
Матрикс металлопротеиназ → |
|
||||
|
|
||||||
|
Другие вирулентные факторы → |
|
|
||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
||||
|
↑ |
|
↑ |
|
↑ |
|
↑ |
|
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА |
||||||
К приобретенным факторам модно отнести психоэмоциональный стресс, вторичные иммунодефициты, обменные, соматические и психосоматические заболевания, беременность, травмы пародонта и травматическую оклюзию, а также набор социальных и экологических факторов (хроническое напряжение, социально-экономическая незащищенность и др.). Отмечено, что стресс может влиять на скорость распространения бактериальной инфекции [2,4,7,9].
Многие ученые считают, что БПП следует относить к группе таких общих заболеваний, как остеопороз, коронарно-сосудистые заболевания, ревматоидный артрит, сахарный диабет, обструктивные легочные заболевания, болезнь Бехтерева, некоторые формы рака и другие. В генетической базе генома этих заболеваний имеется ряд значимых факторов: семейственность заболевания, средняя продолжительность жизни и раннее проявление начала заболевания в молодом и подростковом периоде. Многие генетические маркеры этих заболеваний обладают полиморфизмом, один из которых и определяет склонность к цитокинной биологической активности, что в клиническом проявлении ассоциируется с быстрым деструктивным процессом. В свою очередь, эти заболевания могут являться факторами риска при БПП и могут оказывать влияние на прогрессирующую потерю альвеолярной костной ткани [1,2,3,4,8,10].
Основные факторы риска, которые влияют на вероятность возникновения, скорость развития и тяжесть течения патологического процесса, а также длительность периода ремиссии, могут быть представлены в виде следующей схемы 2.
Схема 2
Влияние факторов риска на течение быстропрогрессирующего пародонтита
|
ФАКТОРЫ РИСКА |
||||
|
↓ |
|
↓ |
|
↓ |
|
Фактор принадлежности пациента к половозрастной группе риска |
|
Генетически обусловленные факторы |
|
Внешние факторы |
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
↓ |
|
|
|
|
|
Пол |
|
Национально-этнический фактор |
|
Фактор стресса |
|
↓ |
|
|
|
|
|
Возраст |
|
Фактор наследственной предрасположенности |
|
|
|
|
|
|
|
Фактор беременности |
|
|
|
Фактор семейственности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фактор III группы крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фактор наличия сопутствующих заболеваний, имеющих аутоиммунную природу |
||
Материалы и методы исследования
В течение 5 лет анализ статистики более 700 пациентов с БПП, прошедших в клинике обследование и лечение с учетом выявленных факторов риска, позволил увидеть ряд интересных закономерностей, учет которых предполагает проводить раннюю диагностику БПП и прогнозировать развитие процесса с высокой достоверностью.
Так, у 70 % пациентов отмечалась наследственная предрасположенность к данному заболеванию, 47% из них имели третью группу крови; около 30% имели сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, заболевание щитовидной железы, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориаз, красный плоский лишай, саркоидоз, эпилепсию (длительный прием противосудорожных препаратов). Трое мужчин на фоне обострения БПП в возрасте от 34-37 лет перенесли инфаркт миокарда, зафиксированный в кардиоцентре. При сборе анамнеза у женщин обращает на себя внимание тот факт, что около 30% из них отмечали начало заболевания или резкое ухудшение состояния на фоне беременности, особенно на последних сроках, и в период грудного кормления. Из возрастных групп 16-25 лет и 25-35 лет около 70% пациенток связывали начало заболевания с пубертатным периодом, причем некоторые из них на фоне обострения БПП отмечали депрессию, высокую температуру в течение 2-3 дней, потерю веса. Подавляющее большинство пациентов (более 80%) отмечали начало заболевания или резкое ухудшение состояние на фоне перенесенного стресса.
Для оценки влияния факторов риска на развитие заболевания проводился анализ динамики состояния пародонта у пациентов с БПП в течение 5 лет, который показал, что вероятность возникновения существенно различается у пациентов с проявлениями генетически обусловленных и внешних факторов. Программа исследования включала в себя:
· Изучение частоты встречаемости факторов риска и их сочетаний у пациентов с БПП;
· Определение значимых зависимостей клинических показателей от факторов риска с помощью дисперсионного анализа и анализа таблиц сопряженности;
· Обобщение выявленных зависимостей и ранжирование факторов риска экспертным путем по степени их влияния на вероятность возникновения БПП, тяжесть течения и скорость развития процесса, длительность периода ремиссии.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате исследования было выявлено, что существует прямая зависимость между показателями клинических индексов и фактором стресса. Такие факторы как третья группа крови, сопутствующие заболевания, принадлежность к определенной национально- этнической группе, наследственная предрасположенность, беременность увеличивают риск вероятности возникновения заболевания, влияют на тяжесть и скорость развития процесса.
Сводные данные о выявленных зависимостях клинических индексов от факторов риска приведены в таблице 1. Наличие значимой связи (по критерию c 2) по итогам анализа сопряженности таблиц отмечено знаком (*) (р.-от 0,95 до 0,99).
Таблица 1
Зависимость клинических признаков пародонтита от факторов риска и сопротивляемости
|
Фактор риска |
ИГС |
ГИ |
Икр |
ПИ |
КП |
|
Клинический индекс |
|||||
|
Возраст |
* |
|
* |
* |
* |
|
Пол |
* |
* |
* |
* |
|
|
Стресс |
* |
* |
* |
* |
* |
|
Наследственная предрасположенность |
|
* |
|
* |
* |
|
III группа крови |
* |
* |
|
* |
* |
|
Наличие сопутствующей патологии |
|
* |
|
* |
* |
|
Национально-этнический фактор |
|
|
* |
* |
* |
|
Беременность |
|
* |
* |
|
* |
|
Семейственность |
|
* |
|
|
* |
Заключение
Проведенный анализ ФР явился базой для разработки подхода к диагностике и прогнозированию развития БПП на основе групп риска. Алгоритм прогнозирования и оценки состояния пациента в зависимости от сочетания факторов риска строится вокруг анализа принадлежности пациента к той или иной группе факторов риска, которые могут быть описаны следующим образом.
В первую группу риска входят пациенты с генетически обусловленными факторами. Клиническая картина в этой группе может быть очень тяжелой, отличающейся частотой обострения и терминальностью в течение небольшого срока. В этих случаях традиционные методы лечения не приносят желаемого результата. Очень часто (до 70% случаев) у пациентов с БПП имеются сочетания нескольких генетически обусловленных факторов.
Стратегия работы с пациентами этой группы должны быть направлена на раннюю диспансеризацию, оценку состояния местного и общего иммунитета (морфологическое, биохимическое исследование) и обязательных плановых наблюдений.
Вторая группа риска строится вокруг принадлежности пациента к определенной половозрастной группе.
Основной акцент при работе с данной группой риска должен быть направлен на разработку эффективной программы наблюдения, составления индивидуального плана комплексного лечения и превентивной терапии с учетом особенностей пола и возраста пациента.
Весьма продуктивной может стать разработка типовой программы диспансеризации здорового населения для каждой половозрастной группы.
Третья группа риска связана с влиянием стресса, беременности, наличия сопутствующей патологии. Стресс оказывает значительное влияние на все этапы развития заболевания, создавая неопределенность в прогнозировании.
Основное внимание при работе с третьей группой риска должно быть направлено на психологическую разгрузку пациента, создание программы аутотренинга, повышение заинтересованности пациента в результатах лечения.
Необходимо отметить, что социально-экономический и экологический факторы являются также очень важными в прогнозировании развития БПП. На их основе может и должна быть сформирована четвертая группа риска. Ее построение требует дополнительных исследований статистики встречаемости БПП на различных территориях России в тесной увязке с оценкой состояния экологических ниш на местах.
Таким образом, ФР представляют наибольший интерес с точки зрения вероятности возникновения и прогнозирования заболевания. Выявление генетического маркера повышенной вероятности развития БПП может иметь определенную ценность для ранней диагностики, а также может являться основой для интегрального подхода к первичной профилактике данного заболевания.