Известно, что среди онкогинекологических заболеваний рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по заболеваемости и второе место в структуре смертности от рака женщин в возрасте до 45 лет [8]. В настоящее время тенденцией является рост заболеваемости раком шейки матки среди молодых женщин в возрасте 15–24 лет в 4 раза, в возрасте 25–34 лет – в 2,5 раза [1]. По данным Международной федерации акушеров и гинекологов не менее 25 % молодых женщин умирают от прогрессирования заболевания в первый же год после установления диагноза рака шейки матки [1]. Чаще всего больные погибают от рецидивов и метастазов. Прогноз течения заболевания у больных раком шейки матки с метастазами крайне неблагоприятный. Как правило, лечение больных с отдаленными метастазами малоэффективно.
Синдром эндогенной интоксикации характеризуется повреждением клеточных структур, что приводит к метаболическим и функциональным расстройствам. Данный синдром относится к числу наиболее распространенных в клинической практике и является одним из факторов формирования полиорганной и полисистемной недостаточности, что определяет, в конечном итоге, исход заболевания [6]. В структуре клинических проявлений опухолевой болезни синдром эндогенной интоксикации занимает одно из ведущих мест [5].
Согласно современным представлениям, развитие многих патологических процессов связано с усилением свободнорадикальных реакций, приводящих к окислительному повреждению различных биомолекул. Известна связь свободнорадикальных механизмов с процессами малигнизации и метастазирования. Метаболиты свободнорадикального окисления липидов и белков являются эндотоксинами. Продукты перекисного окисления липидов (альдегиды, диальдегиды, эпоксиды и др.) ингибируют синтез белков, активность многих ферментов, способствуют повышению свертываемости крови, вызывают окислительную деструкцию белков, повреждают ДНК. Окисление белков повышает чувствительность белковых молекул к протеолизу, что приводит к их деградации и образованию токсических фрагментов, в том числе, молекул средней массы.
Определение молекул средней массы (МСМ) считается универсальным биохимическим маркером эндотоксемии [7]. Пул МСМ принято делить на две группы: вещества низкой и средней молекулярной массы, представляющие в основном вещества небелкового происхождения и олигопептиды (среднемолекулярные пептиды) с молекулярной массой не более 10–15 кД. К веществам низкой и средней молекулярной массы относят: продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, пируват, креатинин, мочевина, фосфолипиды и их дериваты и др.); продукты нарушенного обмена (альдегиды, кетоны, производные глюкуроновых и карбоновых кислот); иммунологически чужеродные продукты расщепления пластического материала (продукты неограниченного протеолиза); продукты свободно-радикального окисления, накапливающиеся в превышающих норму концентрациях. Олигопептидная составляющая включает в себя регуляторные и нерегуляторные пептиды, к последним относятся, в основном, вещества, образовавшиеся в результате аутолиза, ишемии, гипоксии органов, процессов неограниченного протеолиза.
В организме функционирует система детоксикации, способствующая нейтрализации и выведению агрессивных агентов. Основным белком, связывающим активные и токсические соединения, попадающие в кровь, и транспортирующим их к органам детоксикации (почки, печень) является альбумин. Он образует комплексы с биологически активными веществами, не позволяя им проявлять чрезмерную активность [4]. За счет высокого содержания дикарбоновых аминокислот, лизина и глицина, среднемолекулярные пептиды способны к агрегации и образованию прочных комплексов с альбумином [6].
Изучение показателей, отражающих степень эндогенной интоксикации организма, а также функционирование системы детоксикации может способствовать разработке мер профилактики токсических проявлений у онкологических больных, улучшить переносимость специального лечения и повысить качество жизни пациентов.
Цель исследования
Изучить особенности синдрома эндогенной интоксикации у больных раком шейки матки с метастазами и без метастазов.
Материалы и методы исследования
В проведенное исследование были включены 56 больных раком шейки матки IIB-IV стадии, в возрасте от 29 до 73 лет (средний возраст – 47 ± 2,6 лет), ранее прошедших лечение (комплексное, комбинированное либо химиолучевое) в стационаре ФГБУ РНИОИ МЗ РФ. Из них у 27 пациенток на момент обследования были выявлены регионарные и отдаленные метастазы (время до выявления метастазов от 6 месяцев до 7 лет), эти больные составили основную группу. Пациентки, находящиеся в ремиссии на момент обследования, вошли в контрольную группу, всего – 29 человек. Группа доноров состояла из 19 условно здоровых женщин без онкопатологии в возрасте от 27 лет до 61 года (средний возраст – 45 ± 2,4 года).
Об уровне эндотоксинов судили по накоплению в депротеинизированной плазме крови веществ средней молекулярной массы с регистрацией при λ 254 нм и λ 280 нм (МСМ254 и МСМ280). Детоксикационный потенциал крови оценивали по уровню общей и эффективной концентрации альбумина (соответственно ОКА и ЭКА). Степень сорбции токсических лигандов оценивали по отношению ЭКА/ОКА·100 %, что соответствует отношению свободных связей пула молекул альбумина к общему количеству его связей и отражает долю резервных связей альбумина (связывающая способность альбумина, ССА) [7]. Рассчитывали предложенный В.Б. Гавриловым коэффициент интоксикации (КИ) [2], отражающий баланс между накоплением и связыванием токсических лигандов по формуле КИМСМ/ЭКА = (МСМ254/ЭКА)·1000, и индекс токсичности ИТ = ОКА/ЭКА – 1, характеризующий функциональное состояние альбумина (сорбционную способность), зависящее от конформационных изменений молекулы [4].
Статистическую обработку достоверности полученных данных проводили, используя параметрический t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна-Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследование уровня токсических лигандов средней молекулярной массы (таблица) показало, что у больных с метастазами уровень фракции, регистрируемой при 254 нм, не изменялся, а пул МСМ280 возрастал на 14,6 % (р < 0,05) по сравнению со значениями в контрольной группе и на 16,0 % (р < 0,05) со значениями в группе доноров. У больных раком шейки матки без метастазов достоверных изменений в содержании МСМ выявлено не было.
Показатели эндогенной интоксикации у больных раком шейки матки
|
Группы |
Альбумин (г/л) |
МСМ (усл.ед.) |
Коэффициент интоксикации (МСМ254/ЭКА)·1000 |
Индекс токсичности (ОКА/ЭКА-1) |
|||
|
ОКА |
ЭКА |
ССА (ЭКА/ОКА)·100 % |
254 нм |
280 нм |
|||
|
Доноры n = 19 |
45,6 ± 0,73 |
40,2 ± 1,93 |
90,5 ± 2,1 |
0,272 ± 0,006 |
0,218 ± 0,007 |
6,7 ± 0,18 |
0,125 ± 0,031 |
|
Больные РШМ с метастазами n = 27 |
41,7 ± 0,81 p < 0,01 |
25,5 ± 0,96 p < 0,001 |
60,7 ± 2,09 p < 0,001 |
0,269 ± 0,009 р1 > 0,1 |
0,261 ± 0,015 p < 0,05 |
10,7 ± 0,65 p < 0,001 |
0,671 ± 0,068 p < 0,001 |
|
Больные РШМ без метастазов n = 29 |
40,7 ± 0,6 p < 0,01 p1 > 0,1 |
27,1 ± 0,71 p < 0,001 p1>0,1 |
65,3 ± 2,09 p < 0,001 p1 > 0,1 |
0,255 ± 0,007 0,05 < p < 0,1 p1 > 0,1 |
0,223 ± 0,008 p>0,1 p1 < 0,05 |
9,1 ± 0,39 p < 0,001 0,05 < p1 < 0,1 |
0,504 ± 0,037 p < 0,001 p1 < 0,05 |
Примечание. Достоверность различий: p – по сравнению со значениями в группе доноров; p1 – по сравнению со значениями в основной группе.
Выявлено, что содержание альбумина (ОКА) у больных раком шейки матки снижено по сравнению со значением в группе доноров: у больных с метастазами – на 8,6 % (р < 0,01), у больных без метастазов – на 10,7 % (р < 0,01). Однонаправленно в обеих группах больных изменялись показатели эффективной концентрации и резервной связывающей способности альбумина (ЭКА и ССА). Так, на фоне незначительного снижения ОКА, его эффективная концентрация уменьшилась на 36,6 % (р < 0,001) в основной группе и на 32,6 % (р < 0,001) в контрольной, а связывающая способность – на 32,9 % (р < 0,001) и 27,8 % (р < 0,001) соответственно. Несмотря на то, что в обеих группах обследованных больных повышения пула МСМ254 не происходило, коэффициент интоксикации у них возрастал. При этом наблюдалась тенденция к достоверному росту среднего значения коэффициента интоксикации у больных раком шейки матки с метастазами по отношению к значению в контрольной группе. В основной группе значение коэффициента интоксикации выросло на 60 % (р < 0,001), в контрольной группе – на 36,7 % (р < 0,001) по отношению к значениям в группе доноров. Индекс токсичности в большей степени повышался у больных с метастазами, превысив значения в группе доноров почти в 5,4 раза (р < 0,001). У больных без метастазов данный показатель вырос в 4,0 раза (р < 0,001) по отношению к норме и оказался на 25 % ниже значений в основной группе (р < 0,05).
Уровень МСМ является интегральным показателем нарушений метаболизма и отражает, прежде всего, патологические изменения белкового обмена. Накопление МСМ в крови зависит от интенсивности их образования с одной стороны, и от состояния органов и систем детоксикации, с другой. При патологических состояниях, включая онкогинекологические заболевания, концентрация МСМ становится достоверно выше (в 1,5–2 раза) нормальных значений [3, 9]. Фракция МСМ254 является интегральным показателем содержания УФ-поглощающих веществ низкой и средней молекулярной массы, к которым, помимо продуктов протеолиза, относят небелковые вещества нормального и аномального метаболизма [6]. В нашем исследовании не было выявлено увеличения уровня данной фракции МСМ в плазме крови, видимо, на данном этапе у больных раком шейки матки как контрольной, так и основной группы, не происходило значительного усиления катаболических процессов. Однако у больных раком шейки матки с метастазами все же наблюдается усиление деградации белков. Поскольку интенсивность УФ-поглощения депротеинизированной плазмы при 280 нм определяется главным образом наличием ароматических хромофоров, увеличение оптической плотности пула МСМ280, очевидно, происходит вследствие накопления в плазме крови тирозин- и триптофансодержащих пептидов. Причиной этого может быть потеря белками ароматических аминокислот в результате окислительной модификации и фрагментации молекул.
Как правило, при развитии злокачественных заболеваний наблюдается гипоальбуминемия, возникающая по причине плохого питания, усиленного катаболизма (раковая кахексия), замещения нормальной ткани печени опухолью. Несмотря на то, что нами было выявлено снижение общей концентрации альбумина в обеих группах больных раком шейки матки по отношению к донорам, она оставалась в пределах общепринятых норм (36-50 г/л). В то же время эффективная концентрация альбумина, характеризующая степень загрузки молекулы, и его связывающая способность, зависящая только от состояния связывающих центров в молекуле, снизились гораздо существеннее. Поскольку мы не обнаружили изменения в содержании МСМ у больных раком шейки матки, находящихся в стадии ремиссии, а у больных с метастазами увеличивалась концентрация только фракции МСМ280, то значительные изменения ЭКА и ССА, а также увеличение значений КИ и ИТ обусловлены либо загрузкой альбумина веществами, не принадлежащими пулу МСМ, либо изменением структурно-функциональных свойств этого белка в результате его модификации свободными радикалами.
Выводы
При анализе полученных результатов, было выявлено, что у больных раком шейки матки с метастазами повысилась чувствительность белков к протеолизу, что привело к повышению фракции мелкодисперсных фрагментов, содержащих ароматические аминокислоты. При этом наблюдалось изменение физико-химических свойств и снижение функциональной активности основного транспортного белка плазмы крови – альбумина (у больных с метастазами в большей степени). Выявлена тенденция к росту среднего значения коэффициента интоксикации у больных раком шейки матки с метастазами по отношению к значению в контрольной группе. Индекс токсичности в большей степени возрастал у больных с метастазами, превысив значения в группе доноров почти в 5,4 раза (р < 0,001).
Таким образом, у больных раком шейки матки с метастазами синдром эндогенной интоксикации более выражен, чем у больных раком шейки матки без метастазов, что обусловлено, скорее всего, более агрессивным течением опухолевого заболевания.