P..Mascagni (1787) впервые описал варианты строения и топографии подключичного лимфатического ствола (ПЛС): из верхних подмышечных лимфоузлов (ЛУ) выходят 3-5 стволов, которые идут вместе с подключичной веной (ПКБ) и сливаются в 1-2 ствола, прересекающие ПКБ у подключичной мышцы над I ребром и на левой стороне впадающие в ПКБ, образовав дугу; иногда имеется только 1 ПЛС, иногда он расщеплен так, что одной ветвью идет к ПКБ, а другой соединяется с нижними шейными ЛУ, оканчиваясь далее вместе с другими проходящими здесь лимфатическими сосудами (ЛС) в грудном протоке. Д.А.Жданов (1945) разделил эфферентные ЛС подмышечных ЛУ на 3 пути лимфоотто-ка по отношению к ПКБ - медиальный (передний), латеральный (верхний) и задний, составил классификацию ПЛС по их происхождению: 1) из медиального пути - 50% (левый) - 38,04% (правый), в т.ч. в виде одного крупного ствола - 29,35-25% случаев; 2) из медиального и латерального путей - 25% препаратов; 3) из медиального и заднего путей - 10,87 (левый) - 9,78 (правый) % препаратов; 4) из всех трех путей - 13,04 (левый) - 7,61 (правый) % случаев. ПЛС редко (2,18% препаратов) выходил не из медиального, а из латерального пути. На 6,52% препаратах ЛС правых медиального и латерального путей заканчивались в ЛУ Труазье. Латеральный путь формирует коллатеральный ПЛС в 12-12,6% случаев (слева, справа), но чаще заканчивается только в верхушечных (2025%) или также в других подмышечных и в глубоких шейных ЛУ; задний путь обычно заканчивается в этих ЛУ (Мисник Б.П., 1978). Нетрудно заметить, что почти постоянным или даже единственным корнем ПЛС служит медиальный путь лимфооттока из подмышечных ЛУ, который обычно идет спереди от нижнего края ПКБ, т.е. наиболее удален от подключичной артерии (ПКА). И наоборот, задний путь лимфооттока из подмышечных ЛУ, смежный с ПКА, редко является корнем ПЛС. ПЛС формируется впереди претерминального отрезка ПКВ, отделенного от ПКА передней лестничной мышцей. Топографо-анатомические взаимоотношения ПЛС с ПКА и ее ветвями, а также морфогенез ПЛС у плодов не описаны. ПКА подразделяют на три части - до входа в межлестничный промежуток, в самом пространстве и по выходе из него. Передняя лестничная мышца отделяет большинство ветвей ПКА от ПКВ. Но 2 ветви щи-тошейного ствола (поверхностная шейная и надлопаточная артерии) проходят впереди мышцы, причем вторая - позади верхнего края ключицы (Кирпатовский И.Д, Смирнова Э.Д., 2003). Следовательно, эти артерии и их ветви могут пересекать ЛС латерального и заднего путей лимфооттока из подмышечных ЛУ. Конечный отрезок ПКА идет между ключицей и I ребром, позади ПКВ и (часто) надлопаточной артерии - она и ее ветви могут пересекать ЛС латерального и заднего путей лимфооттока из подмышечных ЛУ. Поперечная артерия шеи отходит от верхней полуокружности 3-го отрезка ПКА, идет над ключицей. Рядом может оказаться наружная яремная вена - область нижних шейных ЛУ. Именно здесь находятся надключичные ЛУ (поперечная цепь шеи), в т.ч. ЛУ Труазье-Вирхова, с которыми нередко связаны ПЛС, яремный лимфатический ствол (ЯЛС) и их корни.
Морфогенез ПЛС мной изучен на серийных срезах шейно-грудной части 8 плодов человека 9,5-12 нед толщиной 5-7 мкм, окрашенных пикрофуксином по Ван Гизон.
У плодов 3-го мес дуга аорты расположена высоко, на уровне II грудного позвонка. ПКА проходит почти поперечно, формирует отлогую дугу, ПКВ - немного выше ПКА, между яремным и подмышечным лимфатическими мешками (ЯЛМ, ПЛМ), которые деформированы зачатками шейных и подмышечных ЛУ. Из сети каналов ПЛМ выходят 3 ПЛС. Задний ПЛС находится позади ПКВ и над ПКА, деформирован ветвями ПКА, продолжается как сплетение ЛС вдоль поперечной артерии шеи и позади наружной яремной вены в ЯЛМ. Латеральный ПЛС идет между подключичной мышцей (выше) и ПКВ (ниже), часто анастомозирует с латеральным шейным сплетением ЛС (задним ПЛС). Медиальный ПЛС залегает между ПКВ и I ребром, поднимается впереди ПКВ, под задним краем ключицы соединяется с латеральным ПЛС. Объединенный ПЛС расширяется между устьями ПКВ (ниже) и наружной яремной вены (выше), открывается на латеральной стенке луковицы внутренней яремной вены. Правый медиальный ПЛС разделяется на 2 ветви: медиальная впадает в медиальный сегмент основания луковицы, а латеральная ветвь - в паратрахеальное сплетение ЛС, где соединяется с бронхосредостенным лимфатическим стволом, медиальнее начала ПКА их объединенный ствол впадает в нижнюю часть медиальной стенки луковицы. Паратрахеальное сплетение ЛС соединяет этот коллектор с медиальными ЯЛС и шейными ЛУ, латеральное сплетение ЛС шеи - ПЛС с латеральными ЯЛС, грудным протоком и надключичными ЛУ. ПЛС и его корни, особенно задний и латеральный, их связи видоизменяются в процессе вариабельного морфогенеза подмышечных и нижних шейных ЛУ. Их закладка у плодов человека 3-го мес происходит путем инвагинации ветвей ПКА в ЯЛМ, ПЛМ и другие первичные ЛС шеи, расположенные главным образом позади ПКБ. Б результате возникают дефинитивные варианты строения и топографии ПЛС, два из них я описал в этой работе.