Известно, что свыше трети населения имеют более одного заболевания, при этом врачами и организаторами здравоохранения чаще всего не учитывается наличие двух и более независимых заболеваний, возникающих в течение жизни [2]. На сегодняшний день большинство клинических и эпидемиологических исследований носят, преимущественно, мононозологический характер, что не позволяет в полной мере проанализировать факторы риска и прогнозы развития сочетанных нозологических форм, эффективно решать вопросы их профилактики, лечения, а также экономики в учреждениях здравоохранения [8]. Вместе с тем, синтропию нозологий необходимо учитывать для проведения целенаправленной профилактики, адекватного лечения и прогнозирования осложнений [5]. Исследователями, занимающимися изучением особенностей формирования у человека нескольких заболеваний, выделяется такое понятие как полиморбидность, которая определяется как наличие более чем одного расстройства в определенный период жизни [7]. При этом предложены 2 модели полиморбидности – модель, ориентированная на дескриптивные диагностические классы, и модель коморбидности, рассматривающая относительный риск человека с одним заболеванием (расстройством) приобрести другое расстройство [7]. Важным в терапевтическом и прогностическом плане примером полиморбидности является сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и патологии желчевыводящих путей, в связи с тем, что эти классы заболеваний относятся к наиболее распространенным причинам временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения развитых стран и имеют общие патогенетические связи [4; 6].
На формирование полиморбидности влияют множество факторов, одним из которых является социальное положение человека [7]. В связи с этим, в последнее время особое внимание стал привлекать так называемый социальный градиент или социально-экономические факторы риска, к которым относят уровень реальных доходов, структуру и стандарты потребления, обеспеченность жильем и благоустроенность быта, степень развития культуры, социальный статус человека, уровень его образования, профессиональную принадлежность, и многие другие [5]. При этом в отдельных исследованиях установлено, что социально-экономические факторы могут оказывать даже более выраженное влияние на состояние здоровья человека, чем образ жизни [9]. Одним из значимых социальных факторов является профессиональный статус, который, в значительной мере, и формируют индивидуальное здоровье населения [2]. Однако, отсутствуют данные о влиянии социально-экономического положения на частоту сочетанных заболеваний у больных терапевтического профиля в зависимости от пола и возраста.
Цель исследования
Изучить встречаемость артериальной гипертензии в сочетании с заболеваниями желчевыводящей системы у больных, проходивших лечение в клинике общетерапевтического профиля, в зависимости от социального положения, пола и возраста пациентов за период с 2003 по 2011 годы.
Материалы и методы исследования
Объектом исследования являлись данные из историй болезни 13496 больных (6151 мужчин и 7345 женщин), жителей Азиатской части Российской Федерации, находившихся на лечении в Клинике ФГБУ «НЦКЭМ» СО РАМН (г. Новосибирск).
Известно, что после кризиса 90-х годов социально-экономическое положение в России до 2005 г. характеризовалось экономическим ростом с улучшением социального положения населения. Затем наступил период стабилизации экономических характеристик с продолжением улучшения социального положения населения (2006–2008 гг.), после чего начали проявляться последствия глобального экономического кризиса 2008 г. (2009–2011 гг.). Указанные периоды представляют особый интерес для изучения влияния социально- экономического положения на состояние здоровья населения. Поэтому мы провели анализ сочетаний данных нозологий в период с 2003 по 2011 гг. с разбивкой на 3 периода: 2003–2005 гг.; 2006–2008 гг. и 2009–2011 гг.
Возрастной диапазон больных находился в переделах от 16 до 92 лет. Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинской декларации для врачей, проводящих медико-биологические исследования с участием людей (в пересмотре 59-ой Генеральной ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации, Сеул, 2008 г). Для исследования использовался архивный метод, включавший статистический анализ всех выявленных в ходе клинического обследования у каждого больного нозологических форм, групп и классов МКБ-10, независимо от того, был ли данный диагноз основным или сопутствующим (артериальная гипертензия (АГ) – I10-I14; болезни желчевыделительной системы (ЖВС) – K80-K87).
Для анализа динамики полиморбидности всех пациентов разделили на три группы в зависимости от периода обследования, возраста, пола и характера трудовой деятельности: лиц, занятых административной деятельностью с управленческими функциями (АУП), рабочих специальностей и служащих. Структура социального положения пациентов была следующей: рабочих специальностей – 3300 человек, служащих – 5406 человек, работников АУП – 4790 человек.
Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием лицензионного пакета прикладных программ «STATISTICA» v.10.0 (StatSoft Inc., США). Для представления результатов использовали проценты от объема соответствующих выборок больных и их стандартную ошибку ( % ± sp). Для сравнительного анализа применяли ӡ-критерий с последующим post-hoc сравнением с использованием поправки Бонферрони. Уровень статистической значимости был принят равным 0,05 (p < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
В период 2003–2005 гг. было обследовано 4231 человек. У мужчин средний возраст рабочих составил 47,1 ± 12,3 г., служащих – 46,2 ± 14,5 г., АУП – 49,5 ± 10,5 г.; у женщин средний возраст рабочих был равен 48,7 ± 10,9 г., служащих – 46,1 ± 12,1 г., АУП – 47,8 ± 9,7 г. В период 2006–2008 гг. было обследовано 4768 человек (табл. 1). У мужчин средний возраст рабочих составил 48,8 ± 11,6 г., служащих – 45,2 ± 15,2 г., АУП – 49,9 ± 11,2 г.; у женщин рабочих специальностей 48,8 ± 11,5 г., служащих – 47,2 ± 12,9 г., АУП – 48,3 ± 9,7 г. В период 2009–2011 гг. были проанализированы данные 4497 пациентов. У мужчин средний возраст рабочих составил 50,1 ± 10,2 г., служащих 48,6 ± 15,1 г., АУП – 50,6 ± 11,4 г.; у женщин средний возраст рабочих специальностей был равен 51,0 ± 10,2 г., служащих 48,5 ± 12,5 г., АУП – 50,2 ± 9,9 г.
Распределение пациентов по полу, социальному положению и периоду госпитализации представлено в табл. 1.
Далее было проведено изучение особенностей встречаемости сочетания артериальной гипертензии с заболеваниями желчевыводящей системы в зависимости от социального положения, пола возраста больных в различные временные периоды.
Данные о частоте сочетания артериальной гипертензии с заболеваниями желчевыводящих путей у больных в зависимости от профессионального статуса, пола и возраста в период с 2003 по 2011 г. приведены в табл. 2.
Таблица 1
Распределение пациентов по социальному положению, полу и периоду госпитализации
|
Период госпитализации |
Пол |
Рабочие |
Служащие |
Административно управленческий аппарат |
|
2003–2005 гг. |
муж. |
799 |
371 |
917 |
|
жен. |
446 |
1100 |
598 |
|
|
2006–2008 гг. |
муж. |
728 |
476 |
1015 |
|
жен. |
436 |
1405 |
708 |
|
|
2009–2011 гг. |
муж. |
518 |
467 |
860 |
|
жен. |
373 |
1587 |
692 |
Таблица 2
Динамика встречаемости артериальной гипертензии сочетанной с заболеваниями желчевыводящих путей в период с 2003 по 2011 г. (% ± sp)
|
Период госпитализации |
Возраст (лет) |
Пол |
1. Рабочие (N = 3300) |
2. Служащие (N = 5406) |
||
|
% |
p муж-жен |
% |
p муж-жен |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
2003–2005 гг. |
20–39 |
муж. |
14,6 ± 2,5 |
0,0028 |
7,5 ± 2,3 |
0,0002 |
|
жен. |
2,4 ± 1,7 |
1,0 ± 0,6 |
||||
|
40–59 |
муж. |
23,7 ± 1,9 |
0,7211 |
14,2 ± 2,7 |
0,0383 |
|
|
жен. |
24,8 ± 2,4 |
21,3 ± 1,6 |
||||
|
60 и старше |
муж. |
18,6 ± 4,2 |
<0,0001 |
24,6 ± 5,2 |
0,0358 |
|
|
жен. |
51,9 ± 6,9 |
40,0 ± 4,8 |
||||
|
В целом |
муж. |
20,8 ± 1,4 |
0,2195 |
13,7 ± 1,8 |
0,0885 |
|
|
жен. |
23,8 ± 2,0 |
17,5 ± 1,1 |
||||
|
2006–2008 гг. |
20–39 |
муж. |
9,1 ± 2,3 |
0,2332 |
8,7 ± 2,0 |
0,0788 |
|
жен. |
4,8 ± 2,4 |
5,0 ± 1,1 |
||||
|
40–59 |
муж. |
25,0 ± 2,0 |
0,7989 |
21,3 ± 2,9 |
0,7384 |
|
|
жен. |
24,2 ± 2,4 |
22,4 ± 1,4 |
||||
|
60 и старше |
муж. |
28,0 ± 5,0 |
0,5680 |
32,1 ± 5,1 |
0,8979 |
|
|
жен. |
23,4 ± 6,2 |
32,9 ± 3,6 |
||||
|
В целом. |
муж. |
22,0 ± 1,5 |
0,5194 |
18,1 ± 1,8 |
0,7710 |
|
|
жен. |
20,4 ± 1,9 |
18,7 ± 1,0 |
||||
|
2009–2011 гг. |
20–39 |
муж. |
6,0 ± 2,4 |
0,0689 |
5,1 ± 1,8 |
0,0151 |
|
жен. |
0,0 ± 0,0 |
1,5 ± 0,6 |
||||
|
40–59 |
муж. |
19,8 ± 2,2 |
0,1153 |
27,9 ± 3,2 |
0,0004 |
|
|
жен. |
14,9 ± 2,2 |
17,1 ± 1,2 |
||||
|
60 и старше |
муж. |
16,5 ± 4,2 |
0,4647 |
32,7 ± 4,4 |
0,9553 |
|
|
жен. |
21,6 ± 5,8 |
32,4 ± 3,0 |
||||
|
В целом |
муж. |
16,6 ± 1,6 |
0,2366 |
21,4 ± 1,9 |
0,0027 |
|
|
жен. |
13,7 ± 1,8 |
15,5 ± 0,9 |
||||
|
Окончание табл. 2 |
|||||
|
8 |
9 |
10 |
|||
|
3. Административно управленческий аппарат (N = 4790) |
p Chi-square |
p с поправкой Бонферрони |
|||
|
% |
p муж-жен |
{1–2} |
{1–3} |
{2–3} |
|
|
11,7 ± 2,5 |
0,0298 |
0,1448 |
0,1440 |
1,0000 |
0,6693 |
|
4,6 ± 1,8 |
0,0486 |
0,9531 |
1,0000 |
0,0474 |
|
|
22,0 ± 1,7 |
0,6718 |
0,0335 |
0,0270 |
1,0000 |
0,0768 |
|
20,9 ± 2,0 |
0,3904 |
0,6570 |
0,6354 |
1,0000 |
|
|
19,5 ± 3,5 |
0,1282 |
0,6101 |
1,0000 |
1,0000 |
1,0000 |
|
30,4 ± 6,8 |
0,0938 |
0,4722 |
0,0939 |
0,7830 |
|
|
19,7 ± 1,3 |
0,4384 |
0,0137 |
0,0108 |
1,0000 |
0,0333 |
|
18,1 ± 1,6 |
0,0132 |
0,0135 |
0,0726 |
1,0000 |
|
|
10,5 ± 2,2 |
0,0026 |
0,8180 |
1,0000 |
1,0000 |
1,0000 |
|
2,1 ± 1,2 |
0,3374 |
1,0000 |
0,7749 |
0,4179 |
|
|
22,0 ± 1,6 |
0,1537 |
0,4046 |
0,9114 |
0,6981 |
1,0000 |
|
18,6 ± 1,7 |
0,1175 |
1,0000 |
0,1692 |
0,2937 |
|
|
22,5 ± 3,4 |
0,4817 |
0,2587 |
1,0000 |
1,0000 |
0,3228 |
|
27,1 ± 5,8 |
0,3834 |
0,6336 |
1,0000 |
1,0000 |
|
|
19,8 ± 1,3 |
0,0445 |
0,2379 |
0,3030 |
0,7911 |
1,3131 |
|
16,0 ± 1,4 |
0,1312 |
1,0000 |
0,1743 |
1,0000 |
|
|
16,9 ± 2,9 |
<0,0001 |
0,0006 |
1,0000 |
0,0300 |
0,0024 |
|
0,9 ± 0,9 |
0,6046 |
1,0000 |
1,0000 |
1,0000 |
|
|
22,6 ± 1,8 |
0,0051 |
0,0939 |
0,0933 |
0,9783 |
0,4095 |
|
15,7 ± 1,6 |
0,6215 |
1,0000 |
1,0000 |
1,0000 |
|
|
28,5 ± 3,6 |
0,3556 |
0,0388 |
0,0354 |
0,1287 |
1,0000 |
|
34,1 ± 5,0 |
0,2603 |
0,3852 |
0,3525 |
1,0000 |
|
|
22,6 ± 1,4 |
0,0008 |
0,0264 |
0,1638 |
0,0222 |
1,0000 |
|
15,8 ± 1,4 |
0,6314 |
1,0000 |
1,0000 |
1,0000 |
|
В период 2003–2005 гг. особенности встречаемости данной коморбидности в зависимости от социального положения пациентов заключались в следующем. У рабочих встречаемость данной сочетанной патологии была достоверно выше, чем у служащих. У мужчин – на 7,1 %, у женщин – на 6,3 %. У работников, занятых административно-управленческой деятельностью, – мужчин встречаемость данной коморбидности была достоверно выше, на 6,0 %, чем у служащих. При рассмотрении обследованной когорты пациентов за период 2003–2005 гг. в целом гендерных различий встречаемости данных нозологий среди лиц рабочих профессий, служащих и административно-управленческого аппарата выявлено не было. Выявлены гендерные различия в частоте встречаемости данной коморбидной патологии в зависимости от социального положения и возраста пациентов. В возрастной группе 20–39 лет частота встречаемости данной коморбидности была достоверно выше у мужчин, чем у женщин: у пациентов рабочих специальностей – на 12,2 %, у служащих – на 6,5 %, у пациентов, занятых административно-управленческой деятельностью, – на 7,1 %. В возрастной группе 40–59 лет гендерные различия встречаемости данной сочетанной патологии были характерны для служащих. У женщин сочетание артериальной гипертензии с заболеваниями желчевыводящей системы встречалось статистически значимо, на 7,1 %, чаще, чем у мужчин. В старшей возрастной группе (60 лет и более) данные сочетания нозологий чаще выявлялись у женщин, чем у мужчин: у лиц рабочих специальностей – на 23,3 %, у служащих – на 15,4 %.
Во временном интервале с 2006 по 2008 гг. в целом, в обследованной когорте пациентов независимо от возраста, у мужчин, занятых административно-управленческой работой, данная сочетанная патология встречалось статистически значимо, на 3,8 %, чаще, чем у женщин. Выявлены различия между мужчинами и женщинами в возрастной группе 20–39 лет. У лиц мужского пола данный показатель выше на 8,4 %, чем у женщин, что свидетельствует о том, что это отличие в социальной группе формировалось в основном за счет лиц данного возраста.
В период с 2009 по 2011 гг. гендерные различия в сочетании данных нозологий выявлены среди служащих и работников административно-управленческого аппарата. Более высокие показатели встречаемости данной коморбидности были у мужчин, по сравнению с женщинами. Эти различия формировались за счет возрастных групп 20–39 лет и 40–59 лет. В возрастной группе 20–39 лет у мужчин рабочих специальностей сочетание данных нозологий было статистически значимо, на 10,9 %, ниже, чем у работников АУП.
В последнее время особое внимание стали уделять, так называемым социально-экономическим факторам риска развития хронических неинфекционных заболеваний [1]. При этом, установлено, они могут оказывать даже более выраженное влияние на состояние здоровья человека, чем образ жизни [9; 10].
При анализе данных историй болезней пациентов проходивших лечение в клинике общетерапевтического профиля за период с 2003 по 2011 годы нами было выявлено, что встречаемость сочетания артериальной гипертензии с заболеваниями желчевыводящих путей в период 2003–2011 гг. зависела от социального положения, возраста больных и имела гендерные различия. Известно, что по прогнозам заболеваемость и распространенность патологии гепатобилиарной системы будет увеличиваться, а в основе ее формирования лежат стрессовые, дискинетические, метаболические и другие механизмы [4], что характерно и для заболеваний органов кровообращения [6] и увеличивает вероятность их патогенетической взаимосвязи. С другой стороны, на формирование сочетанной соматической патологии выраженное влияние оказывает социальное положение, а также связанное с профессиональной деятельностью физическое и психическое перенапряжение. У людей, работа которых характеризуются комбинацией высоких психических нагрузок и качественно низкой свободы в принятии решений, выявлено повышение риска развития артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца [6], заболеваний органов пищеварения [4]. Напряжение психоэмоциональной сферы способствует повышенному синтезу стероидных гормонов, с последующим увеличением в крови атерогенных фракций липопротеидов, повышению содержания катехоламинов, обладающих кардиотропным эффектом, ухудшению функции печени и развитию артериальной гипертензии. Сочетание указанных сдвигов является важным этиопатогенетическим звеном в развитии заболеваний органов кровообращения [10] и гепато-билиарной системы [4]. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний, в том числе полиморбидной патологии, может быть более эффективной при многофакторном подходе [3]. У пациентов с коморбидными состояниями раньше, чем с мононозологиями того же класса, ухудшается прогноз развития заболевания и снижается качество жизни [9], возникают очевидные сложности в медикаментозной терапии. В связи с этим, необходима разработка оптимальной стратегии ведения пациентов с сочетанными нозологиями. Подобный подход позволит отойти от мононозологической стратегии помощи больным в терапевтической клинике, которая наиболее ярко выявилась при внедрении медико-экономических стандартов. Все это определяет необходимость изучения общих патогенетических механизмов формирования артериальной гипертензии сочетанной с заболеваниями желчевыводящих путей, разработку и совершенствование системы профилактики, диагностики и лечения сочетанных нозологий у больных терапевтического профиля.
Заключение
В период с 2003 по 2011 гг. частота встречаемости сочетания артериальной гипертензии с заболеваниями желчевыводящей системы у больных терапевтического профиля имеет гетерогенную структуру. Сравнительный анализ показал, что в период 2003–2005 гг. у женщин в возрасте 60 лет и старше рабочих специальностей и служащих частота встречаемости данных нозологий была более высокой, чем у мужчин. В этот же временной интервал выявлена наибольшая встречаемость сочетания артериальной гипертензии с заболеваниями желчевыводящих путей у пациентов рабочих специальностей.
В 2009–2011 гг. наибольшая встречаемость данной коморбидной патологии была у мужчин служащих, в возрасте старше 60 лет и у работников АУП в возрасте 20–39 лет. Частота сочетания данных нозологий у мужчин в возрасте 20–39 лет, занятых административной деятельностью, преимущественно с управленческими функциями, была выше на 11,8 %, чем у служащих (p = 0,0024), что может указывать на повышение значения профессионально-обусловленного психоэмоционального стресса и снижении резистентности к нему у мужчин в развитии данной коморбидности в последние годы.
Полученные результаты определяют необходимость разработки и совершенствования системы профилактики, диагностики и лечения сочетанных нозологий у больных терапевтического профиля с учетом возраста, пола и профессиональной деятельности.