Пневмония остается одной из актуальных проблем клинической педиатрии. В структуре заболеваемости детей в возрасте до 14 лет среди патологии органов дыхания она занимает первое место с выраженной тенденцией к росту, особенно у детей раннего возраста и єсть у них важнейшей причиной смертности [1,3,4].
Особенно актуальной остается проблема развития пневмонии у детей, которые часто болеют острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ). Это связано не только с высокой распространенностью ОРЗ в детской популяции, но и с развитием тяжелых осложнений со стороны различных органов и систем. Наиболее высокий показатель заболеваемости ОРЗ регистрируется у детей дошкольного и младшего школьного возраста [2,5,6]. Частые ОРЗ меняют реактивность детского организма, способствуют формированию хронических очагов инфекции, задержки физического и психомоторного развития, социальной дезадаптации. Они вызывают (от 10 до 30 % случаев) бактериальние осложнения, в частности пневмонию [1,2,5].
Цель иследования – изучить особенности клиники и факторы риска развития пневмонии у детей, часто болеющих ОРЗ.
Материалы и методы исследования
Обследовано 120 больных пневмонией детей в возрасте от 3 до 8 лет, находившихся на стационарном лечении в Ивано-Франковской обласной клиничиской инфекционой больницы и пульмонологическом и педиатрически-диагностическом отделениях Ивано-Франковской обласной детской клинической больницы. Из них основную группу составили 60 детей, больных пневмонией, часто болеющих ОРЗ. В группу сравнения вошли 60 детей с пневмонией, которые не часто болеют ОРЗ. Контрольную группу, составили 20 здоровых детей. Верификацию диагноза проводили в соответствии с Протоколом оказания медицинской помощи детям по специальности «Детская пульмонология», утвержденным приказом Минздрава Украины №18 от 13.01.2005 г. [9]. В соответствии с приказом проводилась базовая терапия больных пневмонией детей, у них оценивали результаты клинических (жалобы, анамнез заболевания и объективные данные) методов обследования, рентгенографии органов грудной клетки (ОГК). Тяжесть пневмонии у детей при госпитализации определяли по индексу и шкале тяжести, что соответствовало показателю необходимости госпитализации [7].
Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Microsoft Exel 7.0. Достоверность различий оценивали с помощью параметрических и непараметрических критериев.
Результаты исследования и их обсуждение
Почти все дети, которые часто болеют ОРЗ поступали в стационар в тяжелом состоянии, обусловленном выраженной эндогенной интоксикацией, дыхательной недостаточностью (ДН), расстройствами гемодинамики и микроциркуляции. Для большинства детей исследуемых групп характерно постепенное начало заболевания пневмонией, о чем свидетельствуют сроки их госпитализации. В первые 5 суток заболевания были госпитализированы (46,6 %) детей с пневмонией, часто болеющих ОРЗ и (28,3 %) детей с пневмонией, которые редко болеют ОРЗ, р<0,05 на 6-7-е сутки – соответственно (33,3 %) и (65,0 %), р<0,01, позднее 7-го дня – (20,0 %) и только (6,6 %) детей, р<0,05.
При поступлении в стационар у большинства детей обоих групп пневмонии предшествовали катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, которые достоверно чаще регистрировали в основной группе, чем в группе сравнения – соответственно в (83,3 %) против (65,0 %), детей, р<0,01.
Характерными симптомами пневмонии у обследованных больных были: фебрильная лихорадка, которую диагностировали чаще у детей основной группы в отличие от группы сравнения – соответственно в (65,0 %) и (38,3 %), р<0,001; симптомы интоксикации: снижение аппетита, эмоциональная лабильность, которые также чаще наблюдали у детей основной группы – (80,0 %) и (41,6 %) в отличие от группы сравнения – в (55,0 %), и (25,0 %) соответственно, р<0,001, р<0,05; малопродуктивный кашель – соответственно в (86,6 %) и (76,6 %) детей, р>0,01. Следует отметить, что одышку также чаще отмечали у детей основной группы в отличие от группы сравнения – соответственно в (88,3 %) и (70,0 %) детей, р<0,01. Итак, данные клинические симптомы, кроме недостаточно продуктивного кашля чаще регистрировали у детей основной группы, чем в группе сравнения.
Принимая во внимание, что весомую роль в риске развития частых ОРЗ имеет действие на организм в анте- и интранатальном периоде неблагоприятных факторов эндогенного и экзогенного происхождения, мы считали необходимым проанализировать их наличие у обследуемых детей.
Установлено, что патологическое течение беременности чаще встречали у матерей детей основной группы, чем у матерей детей группы сравнения. Так, угрозу прерывания беремености диагностыровано у матерей (40,0 %) детей основной группы в отличие от (15,0 %) матерей детей группы сравнения, р<0,05. Чаще отмечали гестоз беременности среди матерей детей основной группы по сравнению с матерями детей группы сравнения – в (46,6 %) и (20,0 %), р<0,001, фетоплацентарную недостаточность – у (45,0 %) и (18,3 %) матерей соответственно, р<0,001. Анемию легкой и средней степени тяжести также чаще диагностировали у матерей детей основной группы – в (33,3 %) и (15,0 %) в отличие от матерей детей группы сравнения – в (6,0 %) и (2,0 %), р<0,05, р<0,01. У матерей детей основной группы чаще регистрировали экстрагенитальную патологию, чем у матерей детей группы сравнения – соответственно в (41,6 %) и (16,6 %), р<0,001. Среди данной патологии диагностировали: артериальную гипертензию, патологию мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, аднексит, кольпит, эндометриоз), заболевания эндокринной системы (гипо- и гипертиреоз, алиментарное ожирение или предрасположенность к нему, дисбаланс половых гормонов). Также матери детей основной группы чаще, чем матери детей группы сравнения имели профессиональные вредности – (25,0 %) против (10,0 %), р<0,05.
Анализируя ход неонатального периода, мы обнаружили следующие особенности. Большинство детей основной группы и группы сравнения родились физиологическим путем – соответственно (68,3 %) и (80,0 %), р>0,01, путем кесарева сечения – (30,0 %) и (20,0 %), р>0,01. Однако, (15,0 %) детей, которые часто болеют ОРЗ, родились в состоянии асфиксии (оценка по шкале Апгар на первой минуте <7 баллов), тогда как в группе сравнения таких детей было всего (3,33 %), р<0,01. Важно отметить, что (40,0 %) детей основной группы и только (15,0 %) детей группы сравнения, р<0,001 родились недоношенными (в сроке гестации 32-34 недели) с массой тела меньше 2000 г. Перинатальное поражения ЦНС было диагностировано у (43,3 %) детей основной группы в отличие от (18,3 %) детей группы сравнения, р<0,001.
Важными факторами риска частых ОРЗ были особенности преморбидного фона. Следует отметить, что (48,3 %) детей основной группы находились с рождения на искусственном вскармливании, в то время как в группе сравнения только (21,6 %), р<0,001. В возрасте до 1 года в (51,6 %) детей, которые часто болеют ОРЗ диагностировали проявления рахита, тогда как в группе сравнения – в (25,0 %) детей, р<0,001. Среди аномалий конституции у детей основной группы чаще встречался лимфатический диатез у (45,0 %) по сравнению с группой сравнения – (18,3 %), р<0,001. Частота аллергического диатеза неотличалась у исследуемых группах – соответственно в (25,0 %) и (13,3 %) детей, р>0,01.
Одним из факторов риска развития частых ОРЗ была повышена склоность в детстве к инфекциям дыхательных путей (частые ОРЗ, бронхиты) у одного из родителей, которую обнаружили в (41,6 %) детей основной группы и только в (16,6 %) детей группы сравнения, р<0,001.
Количество случаев ОРЗ в течение года у детей, которые часто болеют составляла 8,10 ± 0,30 в отличие от 4,05 ± 0,26 у детей, редко болеют ОРЗ, р<0,001.
Очень важным фактором является наличие ЛОР-патологии у детей, часто болеющих ОРЗ. Так, в (43,3 %) детей был диагностирован хронический тонзиллит, в (31,6 %) – аденоидиты, в отличие от детей группы сравнения – в (18,3 %) и (10,0 %) соответственно, р<0,01. Сочетание этих заболеваний чаще наблюдалось у детей основной группы, чем группы сравнения – в (25,0 %) и в (10,0 %) соответственно, р<0,05.
Следует отметить, что исследуемые группы отличались частотой развития пневмонии. Так, повторную пневмонию, что регистрировали 2 и более раз в анамнезе имели (68,3 %) детей, которые часто болеют ОРЗ в отличие от (40,0 %) детей, не часто болеющих ОРЗ, р<0,001.
При обследовании детей основной группы чаще, чем в группе сравнения отмечали повышенную потливость – в (58,3 %) и (38,3 %) соответственно, р<0,01. Акроцианоз, периоральный цианоз и мраморность кожных покровов также наблюдали чаще у детей основной группы в соотношение – (36,6 %), (41,6 %) и (51,6 %) ребенка, в отличие от группы сравнения – в (13,3 %), (21,6 %) и (25,0 %) детей, р<0,05, р<0,001, р<0,01. Полиаденопатию обнаружили у большинства детей основной группы – (80,0 %) в отличие от (53,3 %) детей группы сравнения, р<0,001. Деформацию грудной клетки отмечали в (18,3 %) детей, которые часто болеют ОРЗ и только в (5,0 %) детей, не часто болеют ОРЗ, р<0,05.
Следует отметить, что в (20,0 %) детей основной группы и только в (3,33 %) детей группы сравнения определяли отставание в физическом развитии (дефицит массы тела более 12 %). Также привлекала внимание выраженная подкожная венозная сетка, которую чаще наблюдали у детей основной группы по сравнению с детьми группы сравнения – (46,6 %) против (21,6 %), р<0,01. Важно отметить, что при осмотре тахипноэ регистрировали в (86,6 %) детей основной и (61,6 %) детей группы сравнения, р<0,001.
Физикальные данные со стороны легких у детей обоих групп определялись объемом и локализацией пневмонической инфильтрации. Преимущественно у детей основной группы и группы сравнения определяли укорочение перкуторного звука (65,0 %) и (80,0 %), р>0,01 и тупой перкуторный звук, который чаще регистрировали в детей основной группы в отличие от группы сравнения – соответственно в (41,6 %) и (23,3 %), р<0,001. При аускультации чаще у детей основной группы, чем у детей группы сравнения выслушивали ослабленное дыхание и локальную крепитацию в проекции патологического процесса – (61,6 %) против (33,3 %) и (73,3 %) против (46,6 %) соответственно, р<0,001. Практически с одинаковой частотой в исследуемых группах детей определяли различные влажные, сухие хрипы и удлиненный выдох на всем протяжении легочных полей.
Со стороны сердечно-сосудистой системы в основной группе чаще выслушивали акцент II тона над легочной артерией и систолический шум на верхушке – в (30,0 %) и (25,0 %) детей, чем у детей группы сравнения – в (13,3 %) и (10,0 %) соответственно, р<0,05.
При госпитализации III степень тяжести пневмонии регистрировали в (46,6 %) детей, которые часто болеют ОРЗ против (80,0 %) детей, не часто болеют ОРЗ, р<0,001; IV степень – у (43,3 %) и (20,0 %), р <0,01; V степень тяжести – у (10,0 %) и (5,0 %) детей соответственно.
Важным критерием тяжести состояния детей были симптомы ДН. У детей основной группы в 2 раза реже диагностирована ДН I степени, чем в группе сравнения – соответственно в (51,6 %0 и (25,0 %), р<0,001. ДН II степени диагностированы с одинаковой частотой у детей основной и группы сравнения – соответственно в (35,0 %) и (33,3 %), р>0,01. Следует отметить, что ДН III степени чаще диагностировали у детей основной группы в отличие от группы сравнения – в (40,0 %) против (15,0 %), что указывает на тяжесть состояния этих детей, р<0,001.
Осложненное течение пневмонии чаще диагностировали (90,0 %) детей основной группы в отличие от (75,0 %) группы сравнения, р<0,05. У остальных детей пневмония протекала без осложнений – соответственно в (10,0 %) детей основной группы и в (25,0 %) группы сравнения, р<0,01.
Анализ результатов рентгенологического исследования (ОГК) показал, что двустороннюю очаговую пневмонию реже диагностировали у детей основной группы, чем у групы сравнения – в (43,3 %) и (70,0 %), р<0,001. Тогда как сегментарную (моно-, дисигментарна) пневмонию чаще регистрировали у детей основной группы в отличие от детей группы сравнения – соответственно в (35,0 %) и (18,3 %), р<0,05. Частота долевой пневмонии с преимущественной локализацией в нижней доли правого легкого у детей основной группы и группы сравнения регистрировали – соответственно в (21,6 %) и (11,6 %) детей, р>0,01.
Выводы
1. В детей, которые часто болеют ОРЗ выявлены особенности течения пневмонии. Доминируючими в клинике были: катаральные явления (83,3 %), фебрильная лихорадка (65,0 %), проявления интоксикации (снижение аппетита – 80,0 %, эмоциональная лабильность – 41,6 %), малопродуктивный кашель (86,6 %), одышка (88,3 %). Высока частота повторных пневмоний (68,3 %) и ЛОР-патологии (43,3 %) у таких детей.
2. Общее состояние детей с пневмонией, часто болеющих ОРЗ определялось большой частотой проявлений ДН II (35,0 %), III степени (40,0 %) и розвитии ІІІ (46,6 %) и IV (43,3 %) степени тяжести пневмонии. При объективном обследовании у детей чаще диагностировали тахипное (86,6 %), расстройства микроциркуляции, акроцианоз (36,6 %), периоральный цианоз (41,6 %), мраморностью кожных покровов (51,6 %); а также гемодинамические нарушения – акцент II тона над легочной артерией (30,0 %) и систолический шум на верхушке (25,0 %).
3. У детей, которые часто болеют ОРЗ отягощенный антенатальный анамнез – угроза прерывания беременности (40,0 %), гестоз (46,6 %), фетоплацентарная недостаточность (45,0 %), экстрагенитальна патология (41,6 %); интранатальный анамнез – асфиксия (15,0 %), недоношенность (40,0 %), перинатальное поражение ЦНС (43,3 %). Кроме этого, способствуют развитию частых ОРЗ следующие преморбидные факторы: искусственное вскармливание (48,3 %), проявления рахита (51,6 %) и лимфатического диатеза (45,0 %), повышенная склонность в детстве к инфекциям дыхательных путей одного из родителей (41,6 %).
4. По результатам рентгенологического обследования ОГК у детей, часто болеющих ОРЗ, чаще диагностировано сегментарную (35,0 %) и долевую (21,6 %) пневмонию и реже двусторонная очаговая пневмония (43,3 %).