Туберкулез представляет серьезную угрозу здоровья населения во всем мире. В наши дни, как и в прошлые века, туберкулез остается ведущей причиной смерти среди всех инфекционных заболеваний. Примерно треть населения нашей планеты инфицирована микобактериями туберкулеза и подвержена опасности развития этого заболевания. Ежегодно в мире от туберкулеза умирает около 3 млн человек, а каждый час – около 350 человек. В структуре социально значимых болезней ежегодно туберкулез занимает ведущее место. Россия входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза и занимает 13 ранговое место по пораженности туберкулезом в мире, а Приморский край в 2014 году по пораженности постоянного населения туберкулезом занимал 77 место среди 83 субъектов Российской Федерации и 7 место среди 9 субъектов Дальневосточного Федерального округа [6].
В последние годы все большее внимание уделяется изучению устойчивости микобактерий туберкулеза к лекарственным противотуберкулезным препаратам. К множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) во всем мире относят устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим препаратам. Возникновение лекарственной устойчивости МБТ является одной из основных причин неудач химиотерапии, которая приводит к хронизации процесса и увеличения смертности [2]. Нарастание лекарственной устойчивости МБТ в последние годы является неблагоприятным прогностическим признаком эпидемиологической обстановки [3, 4]. Кроме того, резистентность МБТ к противотуберкулезным химиопрепаратам, выявленная у впервые заболевших, указывает на то, что в настоящее время все большее значений в возникновении заболевания приобретает экзогенная инфекция [1, 7].
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ становится угрожающей проблемой для фтизиатров. По данным ВОЗ, заболеваемость МЛУ более 3 % на конкретной территории позволяет оценить ее как «горячую точку». Между тем, в России первичная МЛУ в разных регионах колеблется от 8,3 % до 34,6 % среди впервые выявленных больных бактериовыделителей. Среди всех состоящих на учете больных туберкулезом больные с МЛУ микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам составляют 17,3 % (в 2012 г. – 15,4 %, в 2011 г. – 14,9 %). По сравнению с предыдущим годом доля этих больных увеличилась на 12,3 %. За последние 14 лет она возросла в 4,8 раза [5, 6]. В Приморском крае – 8,7 % в 2014 году и 8,6 % в 2013 году (отчетная форма № 33).
В настоящее время в Приморском крае эпидемиологическая ситуация туберкулеза с МЛУ имеет противоречивый характер. Показатели по МЛУ МБТ зарегистрированы на уровне, не превышающем данные показатели в Дальневосточном Федеральном округе и РФ. Это может быть связано с недостатком обследований на лекарственную устойчивость.
Цель исследования
Изучение состояния оказания фтизиатрической помощи и эффективности лечения больных туберкулезом с МЛУ в условиях стационара, а также разработка рекомендаций по совершенствованию организации стационарной помощи, улучшению качества оказания медицинской помощи и снижению эпидемиологической напряженности по туберкулезу с МЛУ в Приморском крае.
Материалы и методы исследования
Анализ учетной и отчетной документации ГБУЗ «Приморский краевой противотуберкулезный диспансер». Использование статистического и аналитического методов исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
Приморский край входит в состав Дальневосточного федерального округа, занимает площадь в 165,9 тыс. кв. км, что составляет 1 % от территории РФ. Численность постоянного населения на начало 2015 года составила 1 933 308 человек. Особенностью края, например, является значительная отдаленность от г.Владивостока многих населенных пунктов: г. Дальнереченск – 420 км, Пожарский район – 510 км, Тернейский район – 620 км. Численность постоянного населения из года в год снижается как за счет естественной (67,3 %), так и миграционной (32,7 %) убыли. Показатель уровня безработицы по отношению к экономически активному населению, по состоянию на 06.03.2015 стабилизировался на уровне 1,43 % (2014 г. – 1,49 %). Среднее значение заработной платы в Приморском крае в 2014 году составило 32 907 руб. (2013г. – 27 038 руб.), в то же время величина прожиточного минимума на душу населения в 1 квартале 2015 года составила 12 247 руб., что с учетом инфляции (12 %) ниже за этот же период 2013 года на 8 %. Количество населения, проживающего за чертой бедности несколько уменьшилось, но остается на высоком уровне и в 2014 году составило 13 % (2013 г. – 14 %).
Туберкулез является не только производным уровня жизни населении, но и маркером состояния общества. Одним из наиболее информативных показателей для оценки эпидемиологической ситуации с туберкулезом является показатель или коэффициент смертности. Показатель смертности больных с резистентными к противотуберкулезным препаратам МБТ (ф. № 33) в Приморском крае в 2014 году составил 4,2 на 100 тыс. (в 2013 г. – 3,9, в 2012 г. – 3,9, в 2011 г. – 3,8, в 2010 г. – 3,5). В Дальневосточном Федеральном округе – 3,9, в РФ – 3,3 на 100 тыс. (рис. 1).
В связи с тем, что число больных с МЛУ МБТ невелико, показатель смертности их на 100 тыс. населения в 1,7 раза ниже, чем больных с лекарственно чувствительными формами – 5,3 на 100 тыс. населения. Вместе с тем, за последние 5 лет смертность от туберкулеза больных с МЛУ возросла на 14,8 %, в то время как смертность больных с лекарственно чувствительными штаммами за аналогичный период снизилась в 1,5 раза.
Показатель заболеваемости туберкулезом отражает напряженность эпидемиологической обстановки с туберкулезом при условии его правильного формирования. Территориальный показатель заболеваемости туберкулезом с лекарственно чувствительными штаммами населения Приморского края, как и в целом по РФ, последние 5 лет имеет тенденцию к снижению, в то время, как показатель заболеваемости туберкулезом с МЛУ находится практически на одном уровне, и составил в 2014 – 8,7 (в 2013 – 8,6, в 2012 – 8,3, в 2011 – 8,5, в 2010 – 8,1 на 100 тыс. населения) (рис. 2).
Наибольший процент (32,1 %) больных туберкулезом МЛУ составляет возрастная группа от 31 до 40 лет – активный трудоспособный возраст (рис. 3). Наименьший процент (5,4 %) составляет возрастная группа старше 60 лет. Полученные данные совпадают с отчетом Всемирной Организации Здравоохранения 2013 года (возрастная группа от 31 до 40 лет больных МЛУ составляет 34 %, старше 60 лет – 5 %).
Стационарный этап лечения является весьма важным, основополагающим, для оказания лечебной помощи больным туберкулезом с МЛУ и достижения клинического излечения у них туберкулеза, одним из показателей оценки работы стационара является число дней функционирования койки.
В Приморском крае в 2014 году число дней функционирования больничной койки для лечения больных туберкулезом с МЛУ составило 356,2 (в 2013 – 356,9, в 2012 – 356,4).
Показатели госпитализации больных туберкулезом с МЛУ позволяют определять качество диспансерного наблюдения и лечения состоящих на учете больных туберкулезом. В 2014 году впервые было выявлено больных туберкулезом с МЛУ в РФ 5812 человек (в 2013 – 5798), в ДФО – 464 человек (в 2013 – 463) [8], в Приморском крае – 124 человека (в 2013 – 161). Однако госпитализация больных туберкулезом с МЛУ в круглосуточные стационары составила всего 56,6 %. (индикатор – 95 %) [8]. В Приморском крае все впервые выявленные больные были госпитализированы (100 %), некоторые из них госпитализировались повторно, после самовольного ухода из стационара (таблица).
Рис. 1. Показатель смертности больных с МЛУ на территории Приморского края
Рис. 2. Заболеваемость туберкулезом с МЛУ населения Приморского края
Рис. 3. Распределение больных МЛУ Приморского края по возрастам, в %
Соотношение выявленных и госпитализированных больных туберкулезом с МЛУ в ПК
|
2012 |
2013 |
2014 |
|
|
Выявлено больных |
154 |
161 |
124 |
|
Госпитализировано |
154 |
161 |
124 |
|
Повторно госпитализировано |
44 |
40 |
72 |
Рис. 4. Сопутствующие заболевания у больных туберкулезом с МЛУ, в %
Рис. 5. Эффективность лечения больных туберкулезом с МЛУ
Результаты лечения и возможности госпитализации всех выявленных больных туберкулезом в больницы в значительной мере зависят от продолжительности пребывания больных в стационаре. Длительность лечения больных туберкулезом в условиях больницы зависит от тяжести исходного процесса, непереносимости противотуберкулезных препаратов, от наличия и характера сопутствующих заболеваний, ВИЧ-инфекции, а также социального статуса и условий жизни больного. Наличие этих факторов требуют более длительного лечения больных туберкулезом с МЛУ в условиях стационара и индивидуального подхода к определению его продолжительности.
Больные туберкулезом с МЛУ чаще всего страдают хроническим вирусным гепатитом С – 30,5 %, ХОБЛ – 24,9 %, сахарным диабетом – 13,1 % (рис. 4). Указанная сопутствующая патология характерна для молодого и среднего возраста, длительно злоупотребляющих курением, алкоголем и наркотиками. Больные сахарным диабетом относятся к группе высокой степени риска по туберкулезу.
В течение 2014 года было выписано из туберкулезного стационара Приморского края – 194 больных (форма № 47). Средняя длительность пребывания на койке, рассчитанная на выписных больных по ф. № 47, в Приморском крае составила 98,7, в РФ – 93,4, что почти соответствует гарантированным государством срокам бесплатного лечения больных туберкулезом в стационарах.
Больные туберкулезом с МЛУ в стационаре получали лечение по 4 режиму химиотерапии (РХТ) по стандарту шестью противотуберкулезными препаратами: препаратом первого ряда – пиразинамид и второго (резервного ряда) каприомицин, циклосерин, левофлоксацин, протионамид, ПАСК. Стационарный этап лечения составляет 240 принятых доз АБП.
Среди всех больных туберкулезом с МЛУ, получавших лечение по 4 РХТ наибольший процент занимает инфильтративный туберкулез – 77,2 %, фиброзно-кавернозный – 6,6 %, меньше всего – 2,6 % составляет очаговый туберкулез. Эффективность лечения в стационаре высокая – абациллирование – 80,8 % (по РФ – 80 %), закрытие полостей распада – 62,1 (по РФ – 70 %) (рис. 5).
Анализ деятельности противотуберкулезных диспансеров позволяет выявить ряд проблем в оказании стационарной помощи больным туберкулезом с МЛУ.
По данным научных публикаций эффективность лечения в РФ значительно ниже, чем в большинстве государств, например Европы. Однако основными критериями излечения больных в большинстве стран является прекращение бактериовыделения МБТ методом микроскопии после краткосрочного интенсивного курса лечении, после которого наблюдение за больным прекращается. В РФ критерием клинического излечения больных туберкулезом с МЛУ является исчезновение всех признаков заболевания – клинических, рентгенологических и микробиологических [2].
Таким образом, в Приморском крае сохраняется напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. Основные статистические показатели превышают средний уровень по РФ в 1,5–2 раза. Основными причинами напряженной эпидемиологической обстановки по туберкулезу с МЛУ в Приморском крае следует считать, низкий уровень жизни населения, нестабильность в обществе, социальный стресс, основанный на утрате некоторыми группами населения мотивации к эффективной трудовой деятельности, большие миграционные процессы, рост числа социально-дезадаптированных групп населения, наличие большого резервуара туберкулезной инфекции в пенитенциарных учреждениях, расположенных на территории Дальневосточного Федерального округа. Немаловажное значение в распространенности туберкулеза с МЛУ имеют состояние окружающей среды, географические и экологические факторы.
Приоритетными направлениями противотуберкулезной службы с целью стабилизации распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в Приморском крае являются: приведение коечного фонда в соответствие с современными требованиями и потребностью; улучшение санитарно-технического состояния стационара для лечения больных с МЛУ; разработка и внедрение программно-информационного обеспечения по анализу деятельности стационара; проведение предупредительных мероприятий по внутрибольничному распространению инфекции и заражению лекарственно устойчивыми штаммами больных. На сегодняшний день разработана и принята администрацией Приморского края программа по борьбе с туберкулезом в Приморском крае на 2015–2020 годы.