По данным ряда исследований [5, 7, 8, 10], распространенность клиновидных дефектов в течение последних лет стала стремительно увеличиваться, особенно у лиц молодого возраста в результате воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды – неправильной чистки зубов жесткими щетками и абразивными средствами гигиены полости рта [1], а также воздействия кислот.
Клиновидный дефект зубов – особое поражение твердых тканей зубов некариозного происхождения, развивающееся после прорезывания. Клинико-морфологическим проявлением при данной патологии становится образование на вестибулярной поверхности зубов V-образного дефекта, который располагается в пришеечной части коронок зубов верхней и нижней челюсти, при этом вершина треугольника поражения всегда направлена к пульповой камере. В большинстве случаев клиновидный дефект поражает симметричные зубы, которым в процессе жевания приходится испытывать наибольшую нагрузку – клыки и премоляры.
Выделяют четыре стадии развития клиновидного дефекта зубов [2]:
I стадия – начальные проявления с почти невидимой убылью ткани и незначительной гиперестезией шеек зубов. При окрашивании 5 %-ным спиртовым раствором йода видна тонкая полоска.
II стадия – поверхностные щелевидные повреждения глубиной до 0,2 мм, длиной 3–3,5 мм вблизи эмалево-цементной границы с блестящей поверхностью и выраженной гиперестезией. Хорошо окрашиваются 5 %-ным спиртовым раствором йода, однако не видны при окрашивании раствором метиленового синего.
III стадия – средние повреждения, образованные двумя плоскостями под углом 40–45 ° при глубине 0,2–0,3 мм и длине 3,5–4,0 мм с желтоватым цветом гладкого дентина, хорошо окрашиваются 5 %-ным спиртовым раствором йода, но не окрашиваются раствором метиленового синего. Гиперестезия выражена умеренно.
IV стадия – глубокие, длиной 5 мм и более с поражением глубоких слоев дентина вплоть до коронковой полости зуба, с блестящей, гладкой поверхностью и ровным краем. Хорошо окрашиваются 5 %-ным спиртовым раствором йода, не окрашиваются раствором метиленового синего. Гиперестезия выражена сильно.
I и II стадии чаще встречаются у пациентов молодого возраста (до 30 лет), III и IV – обычно развиваются у лиц среднего и пожилого возраста (40–60 лет и старше).
Лечение клиновидных дефектов твердых тканей зубов должно быть дифференцированным в зависимости от стадии развития и размера пораженного участка, исходя из клинической фазы течения заболевания. В зависимости от прогрессирования патологии применяют реминерализующую терапию, терапевтическое и ортопедическое лечение. При лечении должен применяться комплексный подход [4], включающий исключение или уменьшение легко ферментируемых углеводов, вызывающих образование и рост зубного налета; назначение фтор- и кальцийсодержащих препаратов, снижающих чувствительность зубов; тщательный и правильный гигиенический уход за полостью рта.
Цель исследования
Сравнить эффективность и отдаленные результаты лечения клиновидных дефектов зубов разных степеней выраженности при комбинации различных современных методик и стоматологических материалов.
Материалы и методы исследования
Реминерализующая терапия заключается в укреплении эмали путем внедрения микроэлементов в гидроксиаппатит для насыщения минеральными компонентами деминерализованных поверхностных слоев обнаженных шеек зубов при нанесении на поверхность твердых тканей растворов, содержащих кальций, фтор, фосфор, калий, магний. Г.Б. Шториной [9] был предложен дифференцированный подход к лечению некариозных поражений в зависимости от степени выраженности гиперестезии. При первой степени гиперестезии дентина достаточно применения местных реминерализующих препаратов с содержанием глицерофосфата или глюконата кальция, при второй – сочетание местной реминерализующей терапии с применением фосфорно-кальциевых препаратов внутрь. При третьей стадии необходимо использование комплексной реминерализующей терапии, включающей электрофорез препаратов кальция и фтора с эндогенным применением фосфорно-кальциевых соединений.
Местное лечение заключается в предварительном удалении зубных отложений – профессиональной гигиене полости рта, высушивании зуба, покрытии зубов фторсодержащим лаком, с последующим высушиванием нанесенного лака, а также чистке зубов фосфатсодержащими зубными пастами и их аппликациях по 15 мин. ежедневно в течение всего периода лечения. Фторирование необходимо для укрепления эмали, снижения чувствительности к механическому воздействию, а также к кислотам, выделяемым кариесогенными микроорганизмами.
При I и II стадиях развития клиновидного дефекта нет необходимости в пломбировании, достаточно применения комплексной реминерализующей терапии. С помощью индекса реминерализации [3] можно определить фазу процесса для планирования сроков лечения. После обработки реминерализующими агентами происходит изменение структуры поверхности твердой ткани. Признаком реминерализации дна и стенок клиновидного дефекта является уплотнение и структурирование очагов разрушения с образованием более плотных зон минерализации дентина, четким контурированием дентинных канальцев. В пришеечной области зубов с клиновидным дефектом после реминерализации выявлено усиленное образование органической оболочки на поверхности эмали, что способствует восстановлению минеральных компонентов. При некариозных поражениях реминерализующая терапия может применяться лишь в качестве симптоматического метода лечения для облитерации дентинных канальцев и снижения чувствительности оголенного дентина, поскольку в данном случае разрушена белковая матрица и вся эмаль в области дефекта, а по периферии изменений микроструктуры и минерализации эмали не наблюдается.
Пациентам с гиперестезией твердых тканей зубов показаны десенситивные зубные реминерализующие гели «R.O.C.S. Sensitive» и «Medical Minerals» с двумя механизмами действия:
а) механическое закупоривание дентинных канальцев, благодаря чему восстанавливается осмотическое давление внутри канальцев и снижается чувствительность;
б) за счет повышения концентрации ионов калия вокруг длинных отростков одонтобластов в дентинных канальцах прерывается передача болевых нервных импульсов, что и приводит к десенсибилизирующему эффекту. Широко используются сложно-составные зубные пасты (комбинированные, комплексные) и ополаскиватели, в состав которых входят несколько лечебно-профилактических компонентов, воздействующих на различные симптомы одновременно.
При клиновидных дефектах III и IV стадии показано терапевтическое и ортопедическое вмешательство. Для предотвращения появления новых клиновидных дефектов и стабилизации имеющихся, в том числе под пломбой, необходимы повторные курсы общей реминерализующей терапии 1–2 раза в год и местные аппликации фосфатсодержащих паст 2–3 раза в неделю.
Для достижения оптимального результата рекомендуется проводить препарирование дентина на глубину до 1 мм для удаления облитерированного слоя и иссечения клинически неизмененной эмали по периферии поражения до 3–5 мм в зависимости от выраженности дефекта [6]. В случае развития кариеса в области дна клиновидного дефекта требуется дополнительное препарирование твердых тканей с целью полного удаления кариозного дентина с прокрашиванием кариесмаркерами, а также расширенное препарирование – удаление измененных участков эмали, имеющих микротрещины, нависающие края и участки гиперминерализованного дентина. Объем расширения границ полости должен отличаться в различных зонах и соответствовать глубине деструктивного процесса. Степень деструкции характеризуется объемом полости и направлением ее предполагаемого увеличения. Максимальное расширение должно проводиться у границы со стороны режущего края и достигать 3–5 мм в зависимости от выраженности дефекта. В боковых участках допустимо постепенное плавное уменьшение зоны расширения, что обусловлено характером распространения очага поражения. У придесневой стенки деструктивных изменений, ухудшающих адгезию пломбировочного материала, обычно не выявляется. Это позволяет не проводить значительного расширения и достаточно сформировать придесневую стенку и скос под углом в 45 ° для увеличения площади соприкосновения тканей зуба с пломбировочным материалом и профилактики скола участков эмалевых призм, не имеющих под собой основу целой призмы, с последующим нарушением краевого прилегания [6].
Сложность пломбирования заключается в том, что микросжатие тканей зуба в пришеечной области при вертикальных нагрузках приводит к тому, что пломба может как бы «выдавливаться» из дефекта. Поэтому во время подготовки клиновидного дефекта к пломбированию в нем можно сделать специальные поднутрения эмали бором, которые будут препятствовать потом выпадению пломбы. Также для пломбирования должны использоваться материалы с высоким коэффициентом упругости, чтобы пломба под воздействием нагрузок могла «сжиматься и разжиматься» в микроскопических размерах – текучие пломбировочные материалы (жидкой консистенции) – композиционные и стеклоиономерные.
Клиновидные дефекты располагаются в придесневой области в непосредственной близости от увлажненной слюной десны и от зубодесневой борозды, из которой постоянно выделяется десневая жидкость. Поэтому очень важно добиться полной изоляции поверхности зуба от слюны и влажного дыхания, ведь пломбировочные материалы чувствительны к этим факторам. Для обеспечения сухости зубной поверхности используются ретракционная нить и цервикальные контурные целлулоидные матрицы.
В настоящее время при лечении клиновидных дефектов широко используются стеклоиономерные материалы – Vitremer («ЗМ ЕSРЕ»). Благодаря нанотехнологии современные материалы более эстетичны, обладают высокой прочностью, хорошим блеском, но сохраняют свойственную традиционным стеклоиономерам способность выделять фтор и менее чувствительны к присутствию влаги, чем композиты [6].
Этапы пломбирования клиновидных дефектов:
1) анестезия (проводниковая или инфильтрационная), т.к. в пришеечной области зуба минимальная толщина эмали и дентина, и шейка зуба является самой чувствительной зоной;
2) профессиональное очищение зуба от зубного налета и камня с помощью ультразвукового скейлера и медикаментозная обработка 0,02 % р-ром фурацилина;
3) при клиновидных дефектах III и IV стадии препарирование участка, на котором возникла деминерализация зубов;
4) медикаментозная обработка р-ром хлоргексидина 0,05 %;
5) установка ретракционных нитей с пропиткой сосудосуживающим препаратом и изоляция ватными валиками;
6) установка цервикальной матрицы по необходимости;
7) протравливание эмали и дентина осуществляется 37 % гелем ортофосфорной кислоты, которая образует микроскопические шероховатости на поверхности зуба под КПМ – до 60 сек., под СИЦ – 5 сек. для удаления «смазанного» слоя, т. к. у СИЦ имеется химическая адгезия к дентину, эмали и цементу без кислотного протравливания. Механизм адгезии заключается в том, что карбоксилатные группы молекулы полиакриловой кислоты образовывают хелатные соединения с кальцием гидроксиапатита детина и эмали; а также связи водородного типа с коллагеном дентина, в результате чего возникает высокая краевая стабильность и низкое микроподтекание на границе пломбы с тканями зуба;
8) промывание и высушивание поверхности дефекта до достижения эмалью матовости, дентином – влажной искристости;
9) изоляция от слюны;
10) нанесение адгезива двукратно тонким слоем легкими втирающими движениями без давления с последующей полимеризацией в течение 10 сек. под КПМ, однократно – под СИЦ;
11) пломбирование с использованием текучей формы фотополимерных пломб с применением техники «направленной полимеризации»;
12) финишная обработка поверхности – шлифование пиковидными борами с красной и желтой насечкой, дисками различной степени абразивности, полирование силиконовыми головками и щеточками с полировочной пастой;
13) покрытие изолирующим лаком на СИЦ и окружающую эмаль с полимеризацией в течение 10 сек.;
14) рекомендовать не употреблять продукты с красящими пищевыми пигментами в течение суток.
В рамках данного исследования в стоматологической поликлинике на базе городской клинической больницы № 3 им. С.Р. Миротворцева современными способами по вышеуказанной методике было отпрепарировано и запломбировано 70 клиновидных дефектов, из них 40 дефектов III стадии, 30 – IV стадии выраженности. После курса реминерализующей терапии клиновидные дефекты в 1 группе исследования (23 дефекта) были запломбированы КПМ жидкой консистенции «Filtek – flow», во 2 группе (23 дефекта) – СИЦ «Vitremer», в 3 группе (24 дефекта) – СИЦ «Vitremer» с последующим частичным замещением наддесневой части пломбы «Filtek – flow» соответствующего оттенка по типу «открытого сэндвича» через 6 месяцев.
Результаты исследования и их обсуждения
После проведенной терапии в 1 группе исследования на зубах сохранялась гиперчувствительность различной степени выраженности или появлялось впоследствии нарушение краевого прилегания. Во 2 группе гиперчувствительность не появлялась, краевое прилегание не нарушалось, однако наблюдалось прокрашивание поверхности пломбы пищевыми пигментами и шероховатость поверхности. В 3 группе исследования наблюдался самый благополучный результат – отсутствие гиперчувствительности, нарушенного краевого прилегания и хороший эстетический эффект.
Наилучший терапевтический и эстетический эффект наблюдался в 3 группе исследования благодаря тому, что СИЦ по сравнению с КПМ обладают рядом положительных свойств, позволяющих считать «Vitremer» материалом выбора при пломбировании клиновидных дефектов:
1) наличие у СИЦ химической адгезии к твердым тканям зуба позволяет использовать более консервативные подходы к препарированию полостей по принципу биологической целесообразности;
2) фторзависимый кариесстатический эффект возникает в результате выделения фтора, которое начинается в фазу растворения и образования слоя фторсодержащих апатитов на границе между материалом и тканями зуба, достигая максимума через 24–48 часов. Происходит накопление фторидов, которые выделяются в течение 1–6 месяцев. Наличие слоя насыщенных фтором апатитов в дентине служит барьером при развитии вторичного кариеса. Воздействие фтора осуществляется в районе 3 мм вокруг края пломбы, что повышает кислотоустойчивость эмали путем образования фторапатитов. Свободное движение ионов фтора обусловлено свободным содержанием в матрице цемента. Ионы фтора свободно мигрируют соответственно градиенту концентрации, и СИЦ могут адсорбировать ионы фтора при контакте с фторсодержащими материалами – «reservoir effect» – эффект резервуара, батарейный эффект;
3) антибактериальное свойство, основанное на блокировании синтеза микроорганизмами полисахаридов, способствующих прикреплению зубной бляшки к поверхности зуба и выработке молочной кислоты, в результате выделения фтора;
4) соответствие коэффициента температурного расширения СИЦ и твердых тканей зуба;
5) высокая прочность на сжатие;
6) низкая прочность на растяжение препятствует применению стеклоиономерных цементов в местах разнонаправленной нагрузки на жевательных буграх и режущем крае (композиты – 45,5 МПа, реставрационные СИЦ – 10–19 МПа);
7) низкий модуль эластичности. Ригидность возникает в результате наличия стеклянных частиц и ионной связи между полимерными цепями. СИЦ применяют при пломбировании полостей V класса и в качестве прокладок под КПМ (композиты 16,6 ГПа, СИЦ подкладочные – 3,7–9,0 ГПа);
8) незначительный показатель объемной усадки (40 % от усадки, возникающей при полимеризации композитов за счет последующей абсорбции воды).
Таким образом, наиболее эффективным способом современного пломбирования клиновидных дефектов III и IV стадии является пломбирование СИЦ «Vitremer» с последующим частичным замещением наддесневой части пломбы текучим КПМ «Filtek – flow» соответствующего эмалевого оттенка по типу «открытого сэндвича» через 6 месяцев для улучшения эстетического вида.
Заключение
При лечении клиновидных дефектов необходимо проведение грамотной и полной диагностики с дифференцированным и комплексным подходом к лечению в зависимости от степени выраженности гиперестезии с обязательным предварительным проведением курсов местной и, по необходимости, общей реминерализующей терапии с использованием специфической техники препарирования и материалов с высоким коэффициентом упругости, терпимостью к присутствию жидкости, идеальным краевым прилеганием, реминерализующими свойствами, таких как стеклоиономерные цементы двойного отверждения.