Диагностика и лечение острого медиастинита остается актуальной проблемой гнойной хирургии, несмотря на активное изучение данной патологии [2, 5]. Высокие показатели летальности при медиастините (от 14 до 70 % по данным различных авторов) подчеркивают важность и сложность проблемы выбора тактики лечения при данном заболевании [1–5]. На настоящий момент известно более 100 оперативных доступов при медиастините, однако стандарты оказания хирургической помощи при данной нозологии все еще находятся в разработке [2, 4, 5]. Четкие критерии выполнения хирургических вмешательств и проведения консервативных методов лечения позволят добиться снижения летальности и осложнений, а также сократить продолжительность пребывания пациента в стационаре. Применение новых технологий дренирования средостения в сочетании с хирургическим лечением также позволит добиться снижения летальности [3].
Цель исследования – улучшить результаты лечения больных верхними медиастинитами путем сочетания оперативного вмешательства с авторской методикой дренирования средостения.
Материалы и методы исследования
В исследовании представлен анализ данных диагностики и лечения 60 больных верхними гнойными медиастинитами, находившихся в клинике общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета на базе ККБ № 1 им. профессора С.В. Очаповского (отделение гнойной хирургии) г. Краснодара в период с 2006 по 2014 годы. Возраст больных составил от 17 до 75 лет, мужчин было 48, женщин – 12. В основную группу наблюдения вошло 34 (56,7 %) человека. При лечении данной группы больных использовали разработанное авторами устройство для дренирования средостения (патент на полезную модель РФ № 62504 от 27.04.2007 г.). Группу сравнения составили 26 (43,3 %) человек, при лечении данной категории пациентов использовались стандартные хирургические техники и доступы. Число пациентов с первичным (травматическим) медиастинитом в основной группе составило 12 (35,3 %), в группе сравнения – 8 (30,8 %). Среди других этиологических факторов развития медиастинита у больных основной группы и группы сравнения соответственно выделяли:
● одонтогенные флегмоны – у 14 (41,2 %) и 7 (26,9 %) пациентов;
● перитонзиллярные абсцессы – у 5 (14,7 %) и 6 (23,1 %) больных;
● аденофлегмоны – у 1 (2,9 %) и 2 (7,7 %) пациентов;
● перфорации пищевода инородными телами – у 2 (5,9 %) и 3 (11,5 %) больных.
Срок поступления пациентов в стационар составлял от 10 часов до 20 суток от начала заболевания. Среди сопутствующей патологии ведущее место у пациентов обеих групп занимали болезни сердечно-сосудистой системы – 41 (68,3 %).больных имели ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь и миокардиодистрофии различного генеза. Средние показатели тяжести клинического состояния пациентов и прогноза течения заболевания оценивали по шкале SAPS. Тяжесть полиорганной недостаточности определяли согласно шкалам MODS и SOFA. Полученные данные представляли широкий разброс от 2 до 30 баллов, что учитывали при прогнозировании летальности больных в отделении интенсивной терапии.
При поступлении в стационар больным обеих групп в одинаковом объеме и в одинаковые сроки были выполнены необходимые общеклинические и инструментальные исследования, направленные на установление правильного диагноза, определение степени выраженности и распространённости воспалительного процесса. Всем пациентам проводили общеклиническое исследование, включавшее общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование состояния свертывающей системы крови. Инструментальное исследование начинали с выполнения рентгенографического исследования органов шеи, средостения и грудной клетки. Фиброэзофагогастродуоденоскопическое (ФЭГДС) выполнено у 4 (6,7 %) пациентов обеих групп на гастроскопе OLIMPUS CV-70, Япония. По показаниям пациентам обеих групп проводилось ультразвуковое исследование полости средостения на аппарате Philips HD 7 XE, Япония. Также проводили УЗИ при наличии показаний со стороны других органов и систем в рамках комплексного обследования больных. 15 (25 %) пациентам обеих групп было выполнено также микробиологическое исследование патологического отделяемого из полости средостения. Окончательная идентификация возбудителей проводилась автоматическими методами с помощью бактериологического анализатора – «VITEK-2» (Био-Мерье, Франция) и масс-спектрометра MALDI-TOFF (Брукер, Германия). Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли автоматическим методом с определением минимальной подавляющей концентрации при помощи бактериологического анализатора – «VITEK-2».
Хирургический этап лечения медиастинита предусматривал радикальное устранение патологического очага в средостении. Оперативные вмешательства выполнены всем пациентам обеих групп. Хирургический этап лечения проводился после предоперационной подготовки, включавшей антибактериальную терапию и инфузионную поддержку, под общим обезболиванием с применением эндотрахеального наркоза, потенцированного нейролептанальгезией. Оперативное вмешательство у пациентов обеих групп завершалось дренированием полости средостения. При лечении пациентов основной группы использовалось авторское устройство для дренирования (патент РФ на полезную модель № 62504 от 27.04.2007 г.). Особенностью данного дренажного устройства является установленная на внешней трубке эластичная манжета с возможностью её перемещения вдоль осевой линии трубки. Указанная манжета снабжена приспособлением для нагнетания воздуха. Выше манжеты посредством тройника к трубке подсоединены вакуумное устройство и моновакуумометр для контроля над отрицательным давлением, создаваемым в полости средостения. Над манжетой на внешней трубке установлен перфорированный дренаж-кольцо для эвакуации скапливающегося патологического экссудата. Конец указанного дренажа соединен с вакуумным насосом. Вакуумная аспирация патологического экссудата из замкнутой полости происходит в условиях герметичности, после ушивания операционной раны. Для статистического анализа полученного материала использованы пакеты MS Excel, Statistica v6.0., программа GraphPadPrism version 6.04. Результаты исследований оценены с использованием t-критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Обзорная рентгенография позволила установить наличие медиастинита по расширению тени верхнего средостения у 45 (75 %) пациентов обеих групп. Проведение медиастинографии помогало в оценке распространенности гнойного процесса и выявления адекватности дренирования полости средостения. Результаты ФЭГДС подтверждали наличие перфорации стенки пищевода, сдавления инфильтратом стенки полого органа извне и позволяли уточнить локализацию и степень распространённости процесса. Удаление инородного тела было проведено в обязательном порядке всем 4 (6,7 %) пациентам.
Микробиологическое исследование позволило установить, что наиболее часто встречающимся возбудителем гнойного медиастинита является Staphylococcus aureus – 5 (33,3 %) случаев, Streptococcus spp. – 3 (20 %), среди грамотрицательной микрофлоры -Pseudomonas spp. – 2 (13,3 %), что согласуется с литературными данными [6]. Анаэробные микроорганизмы обнаружены в 5 (33,3 %) посевах.
Комплексное лечение медиастинита в послеоперационном периоде в целом включало в себя дренирование полости средостения с удалением нежизнеспособных тканей и промыванием растворами антисептиков, а также антибактериальную терапию (преимущественно препаратами карбопенемов в комбинации с метронидазолом), парентеральное и раннее энтеральное питание, при необходимости использовали методы экстракорпоральной детоксикации. Перевязки больных основной группы ежедневно выполняли с применением устройства для дренирования, обеспечивающего вакуумирование раны. Коррекцию положения манжетки производили один раз в трое суток. Средняя продолжительность лечения в стационаре пациентов основной группы составила 28,1 день, больных группы сравнения – 34,8 дня. Общая летальность составила 16 (26,7 %) наблюдений, при этом в основной группе – 6 пациентов, в группе сравнения – в 1,7 раза больше. Основными причинами летальности в основной группе стали: ТЭЛА – 1 (2,9 %) случай, инфаркт миокарда – 1 (2,9 %) случай, наличие трахеоплеврального свища – 1 (2,9 %) случай, прогрессирование патологического процесса с развитием септического шока и полиорганной недостаточности – 2 (5,9 %) случая, аррозионное кровотечение из сосудов средостения – 1 (2,9 %) случай. Основными компонентами в структуре летальности больных группы сравнения явились: прогрессирование патологического процесса и развитие септического шока – 4 (15,4 %) случая, аррозионные кровотечения из сосудов средостения – 5 (19,2 %) случаев, ТЭЛА – 3 (11,5 %) случая, абсцедирующая пневмония – 2 (7,7 %) случая, перикардит – 1 (3,8 %) случай, инфаркт миокарда – 1 (3,8 %) случай.
Таким образом, адекватное дренирование полости средостения с созданием герметичности в области верхнего грудного отверстия и постоянное вакууммирование является перспективным методом лечения гнойного медиастинита, позволяющим сократить сроки пребывания пациентов в стационаре в 1,24 раза и снизить летальность в 1,7 раза.