Нейтронная терапия является одним из возможных путей преодоления возникшей радиорезистентности и позволяет повысить эффективность комплексного лечения больных ЗНО различных локализаций [2, 5, 6, 7, 8].
Впервые терапия быстрыми нейтронами 6,3 МэВ у больных с местными рецидивами РМЖ была применена в НИИ онкологии СО РАМН г. Томска. Пятилетняя выживаемость больных без повторных признаков рецидива РМЖ после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии составляла – 91,7 ± 6,2 %, а в контрольной группе (электронная терапия) – 51,5 ± 9,1 % (p = 0,0001) [1].
При этом на полях облучения после нейтронно-фотонной терапии в СОД-60-65 изоГр, в 21 % случаев у больных наблюдались отдаленные лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки, в 38 % случаев – лучевые повреждения легких различной степени выраженности: I степень – 6 (13 %) больных, II ст. – у 11 (23 %) больных, у одной больной (2 %) отмечена III степень лучевого повреждения легочной ткани (классификация RTOG/EORTC) [4].
Характер и клиническое проявление лучевых повреждений нормальных тканей в значительной мере обусловлены видом ионизирующего излучения, величиной поглощенной дозы ионизирующего излучения, распределением дозы в облучаемом объеме ткани. Поэтому, изучение влияния нейтронной терапии на нормальные ткани и различные критические органы у больных с местными рецидивами РМЖ является актуальной задачей настоящего исследования.
Цель исследования: представить результаты нейтронной и нейтронно-фотонной терапии у больных с местными рецидивами РМЖ и изучить ее влияние на нормальные окружающие ткани в зависимости от вклада быстрых нейтронов в курсовую дозу смешанного облучения.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 105 больных с местными рецидивами РМЖ. Исследуемая группа – 60 больных с местно-распространенной формой рецидива РМЖ T2-4N0-2M0, которым с 2007 по 2013 гг. проводилась нейтронная и нейтронно-фотонная терапия на циклотроне У-120.
До начала нейтронной терапии у 15 (25 %) из 60 больных с местными рецидивами РМЖ имелась сопутствующая легочная патология в виде рентгенологически подтвержденного, диффузного пневмосклероза после ранее перенесенных воспалительных заболеваний легких и проведенной лучевой терапии в анамнезе по поводу лечения первичного РМЖ.
У 20 (33 %) из 60 больных до начала нейтронной и нейтронно-фотонной терапии функция легких по данным спирографии была в норме.
В зависимости от распространенности местного рецидива РМЖ применяли от одного до четырех полей облучения, размерами: 6х8 см2 – 10х10 см2 (площадь облучения от 96 см2 до 248 см2). Пучок быстрых нейтронов направлялся перпендикулярно к грудной стенке, РИП – 110 см. Расчет очаговой дозы проводился по 80 % изодозе (h = 2,0–2,5 см от поверхности грудной стенки). Разовая очаговая доза (РОД) быстрых нейтронов составляла 1,6–2,0 Гр (ОБЭ-2,91-2,79), на кожу – 2,0–2,2 Гр (ОБЭ – 2,79-2,73). Обязательным являлся расчет дозы на легкое в зоне облучения быстрыми нейтронами с учетом его гетерогенности. Так, при РОД – 1,6–1,8 Гр, входная разовая доза быстрых нейтронов в легком на глубине 4 см от поверхности передней грудной стенки (по данным КТ ОГК при планировании) составляла 1,4–1,54 Гр. Суммарная фотонэквивалентная доза (ФЭД) быстрых нейтронов в легочной ткани (с учетом ее гетерогенности) составила 16,5–27 Гр, что находится в пределах толерантной дозы (30–40 Гр) для одного легкого.
Проводилось 3–5 сеансов нейтронной терапии с интервалом 48 и 72 часа. По разработанному способу лечения [3]: нейтронную терапию в суммарной очаговой дозе (СОД) – 30–40 изоГр получили 26 больных с местными рецидивами РМЖ и 34 пациентки – нейтронно-фотонную терапию в СОД–50–60 изоГр. Показаниями к назначению смешанной нейтронно-фотонной терапии являлись: распространенность рецидивной опухоли, опухолевая инвазия подлежащей ткани. Однако, учитывая увеличение нагрузки на легочную ткань при нейтронно-фотонной терапии, величина СОД смешанного облучения была уменьшена с 65 изоГр до 50–60 изоГр. Вариабельность вклада быстрых нейтронов в суммарную очаговую дозу смешанного облучения составила 25 %–63 %.
Контрольная группа – 45 пациенток (электронная терапия на область местного рецидива опухоли, РОД – 3,0 Гр, СОД – 60 изоГр).
Результаты исследования и их обсуждение
Общая переносимость нейтронной и нейтронно-фотонной терапии у всех больных с местными рецидивами РМЖ была удовлетворительной. У 26 пациенток исследуемой группы при подведении 4–5 сеансов нейтронной терапии получена полная регрессия местного рецидива РМЖ. У 28 (82 %) из 34 больных при сочетании с фотонным излучением наблюдалась полная и в 6 (18 %) случаях – частичная регрессия опухоли. Процент полных регрессий рецидива РМЖ был выше при 40 %–63 % вкладе быстрых нейтронов в курсовую дозу смешанного облучения (50–60 изоГр).
При величине РОД-1,6–1,8 Гр, 4-х сеансов нейтронной терапии, с вкладом быстрых нейтронов в смешанное облучение – 50–53 % и ДГТ стандартной дозы – 2,0 Гр до общей суммарной дозы –55–58 изоГр – серьезных лучевых осложнений на коже не наблюдалось. Однако, при проведении 5 сеансов нейтронной терапии с РОД – 1,8 Гр, когда вклад быстрых нейтронов 6,3 МэВ в смешанное облучение составлял более 55 %, а разовая очаговая доза ДГТ = 2,5–3,0 Гр – у больных наблюдались лучевые повреждения: фиброз кожи (n = 1), язва кожи (n = 2).
Локальные лучевые реакции и повреждения легочной ткани.После проведения 3–4-х сеансов нейтронной терапии у 5 (19 %) из 26 больных с местными рецидивами РМЖ отмечались острые лучевые реакции легочной ткани в виде пневмонита, но отдаленных лучевых повреждений в виде пневмофиброзов не наблюдалось. При проведении смешанного облучения, когда к нейтронной терапии дополнительно применялась гамма-терапия, лучевые повреждения легочной ткани наблюдались у 8 (24 %) из 34 больных в виде: пневмофиброза I степени – 3 (9 %), II степени – 4 (12 %), III степени – 1 (3 %). Большую роль в развитии лучевых повреждений легких сыграл вклад быстрых нейтронов (больше 55 %), а также достаточно большие разовые очаговые дозы гамма-терапии (2,5–3,0 Гр).
Коррекция лучевых повреждений легких проводилась антибактериальными, гормональными препаратами с положительным эффектом. Наличие локальных лучевых повреждений легочной ткани – пневмофиброзов, не повлияло на качество жизни данной категории больных.
В контрольной группе после электронной терапии – полная регрессия рецидива заболевания наблюдалась лишь у 27 (60 %) из 45 больных местными рецидивами РМЖ. Лучевые реакции кожи были минимальными, а лучевых повреждений легочной ткани вовсе не отмечалось. Однако, нужно отметить, что и эффективность электронной терапии у больных с местными, радиорезистентными рецидивами РМЖ была незначительной.
Выживаемость без повторных рецидивов. У 26 больных исследуемой группы после курса нейтронной терапии возобновления рецидивной опухоли за шестилетний период наблюдения отмечено не было. Независимо от процента вклада быстрых нейтронов у всех 34 пациенток после нейтронно-фотонной терапии также не отмечалось развития повторных рецидивов РМЖ. Лишь у 3 (9 %) из 34 больных возник краевой местный рецидив РМЖ вне зоны облучения. В контрольной группе после электронной терапии повторные местные рецидивы РМЖ в области облучения отмечены у 17 (38 %) из 45 больных.
Выживаемость без повторных признаков рецидива РМЖ в исследуемой и контрольной группах
Как показано на рисунке, шестилетняя выживаемость больных без повторных признаков рецидива РМЖ после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии составила 92,2 ± 5,7 %, в контрольной группе – 51,5 ± 9,1 % (p = 0,0001).
Выводы
Таким образом, применение быстрых нейтронов 6,3 МэВ у больных с местно-распространенными рецидивами РМЖ нередко является единственным методом лечения. Шестилетняя выживаемость без повторного рецидива опухоли у больных с местными рецидивами РМЖ после проведения нейтронной и нейтронно-фотонной терапии значимо выше (92,2 ± 5,7 %), чем в контрольной группе после электронной терапии – (51,5 ± 9,1 %). Лучевые реакции и повреждения кожи и легочной ткани отмечались преимущественно I–II степени, не ухудшая качество жизни больных.